Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 06.07.2022 N 666

                                        Начальнику государственного

                                        казенного учреждения - управления

                                        социальной защиты населения по

                                        _________________________________

                                             (город, округ, район)

                                        от _____________________________,

                                        ________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

                                        паспорт _________________________

                                        ________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        СНИЛС __________________________,

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                                 Заявление

                  об оказании единовременной материальной помощи

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  членам  семей  отдельных  категорий граждан, погибших (умерших) в

результате    участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики и Украины,

утвержденным  постановлением Правительства Амурской области от 24.03.2022

N 283 (далее - Порядок), прошу оказать __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта)

как члену семьи (супруге(у), отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего)

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

      Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

________________________________________________________________________,

                                 (номер счета)

открытый в _____________________________________________________________,

                        (наименование кредитной организации)

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   указанных  в  заявлении

персональных данных.

     Другие  члены  семьи,  имеющие  право на единовременную материальную

помощь в соответствии с Порядком:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

             (указываются все члены семьи, имеющие право на

                    единовременную материальную помощь)

     Подтверждаю,  что  в  заявлении  указаны  все лица, имеющие право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с Порядком.

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты:

______________________________/ _______________/ "__"__________ 20__ года

  (подпись должностного лица)      (фамилия)            (дата)

                                                Регистрационный N _______