Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Амурской области
от 06.07.2022 N 666

                                        Начальнику государственного

                                        казенного учреждения - управления

                                        социальной защиты населения по

                                        _________________________________

                                             (город, округ, район)

                                        от _____________________________,

                                        ________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

                                        паспорт _________________________

                                        ________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        СНИЛС __________________________,

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                               Заявление

            об оказании единовременной материальной помощи

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  отдельным  категориям  граждан,  получившим  ранения в результате

участия  в  специальной военной операции на территориях Донецкой Народной

Республики,    Луганской  Народной  Республики  и  Украины,  утвержденным

постановлением  Правительства Амурской области от 24.03.2022 N 283, прошу

предоставить единовременную материальную помощь в связи с получением

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. военнослужащего, добровольца)

увечья (ранения, травмы, контузии) в  результате  участия  в  специальной

военной операции на территориях Донецкой Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики и Украины.

       Единовременную материальную помощь прошу перечислить по  следующим

реквизитам: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (номер счета, наименование кредитной организации)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты:

______________________________/ _______________/ "__"__________ 20__ года

  (подпись должностного лица)      (фамилия)            (дата)

                                                Регистрационный N _______