Приложение. Заявление о выплате

Приложение
к Порядку...

                                                             (Форма)

                                    Председателю Комитета цифрового

                                    развития Ленинградской области

                                    ________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                    от _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                                заявителя)

                                    домашний адрес: ________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    паспорт: серия _________ N _____

                                    выдан: _________________________

                                    ________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                                    телефон: _______________________

                                    адрес электронной почты: _______

                                    ________________________________

                               Заявление

     В соответствии со статьей 8 областного закона от 12 июля  2021  года

N 99-оз "О почетном звании Ленинградской области "Почетный работник связи

и информации Ленинградской области" и в  связи  с  присвоением  почетного

звания  Ленинградской  области  "Почетный  работник  связи  и  информации

Ленинградской   области"   в   _________   году   прошу     выплатить мне

единовременную денежную выплату в размере __________ рублей.

     Приложения:

     1)  копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации     или иного

документа,  удостоверяющего  личность  гражданина,   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации;

     2) копия удостоверения к почетному званию;

     3)  копия   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования  или  документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     5) реквизиты банковского счета, открытого  в  кредитной  организации

Российской Федерации, для перечисления единовременной денежной выплаты.

"___" ____________ 20__года                          ____________________

                                                           (подпись)