Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Приложение Г1

Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- __вопросник__

- другое (уточнить): ________________________________________________

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85]

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

прекрасное	1
очень хорошее	2
хорошее	3
удовлетворительное	4
плохое	5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

прекрасное	1
хорошее	2
удовлетворительное	3
плохое	4
очень плохое	5
полностью слеп/-а	6

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда	1
редко	2
иногда	3
часто	4
постоянно	5

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

не возникают	1
незначительные	2
умеренные	3
сильные	4
очень сильные	5

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

совсем нетрудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4

16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

совсем не трудно	1
немного трудно	2
довольно трудно	3
чрезвычайно трудно	4
перестали делать это из-за зрения	5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса	6

17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно	1
Часто	2
Иногда	3
Редко	4
Никогда	5

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно	1
Часто	2
Иногда	3
Редко	4
Никогда	5

19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

Постоянно	1
Часто	2
Иногда	3
Редко	4
Никогда	5

20. Из-за проблем со зрением я провожу дома большую часть времени:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно	1
в основном верно	2
не знаю	3
в основном неверно	4
совершенно неверно	5

Интерпретация

Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.