Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Омской области
от 12 июля 2022 г. N 376-п

"Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки гражданам, жилые помещения
которых утрачены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                    _____________________________________

                                        (администрация муниципального

                                         образования Омской области)

                                    от гражданина(-ки):

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(-ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                     (почтовый адрес и адрес электронной

                                                    почты)

                                    _____________________________________

                                               (номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем, когда

                                  выдан)

в  Список  семей  и  граждан,   жилые   помещения   которых   утрачены  в

результате  чрезвычайной  ситуации природного и техногенного характера на

территории    Омской    области,    в    целях    получения   выплаты  на

приобретение/строительство    жилого  помещения  (нужное  подчеркнуть)  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области от 20 мая

2022  года  N 239-п  (далее - Порядок), а также членов моей семьи (других

собственников    утраченного   жилого  помещения  при  совместной  подаче

заявления)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства (для членов семей граждан)	СНИЛС	Контактный телефон

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

(указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего  на   праве  собственности  или  занимаемого  по  договору

социального найма (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) всех собственников/нанимателя)

_________________________________________________________________________

В  настоящее  время  я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем.

Уведомлен(-а), что необходимо принять обязательство (выбрать нужное)

____ о   расторжении   договора   социального  найма  утраченного  жилого

     помещения и об освобождении указанного жилого помещения

                            _____________________________________________

                                          (подпись гражданина)

____ о безвозмездном отчуждении утраченного жилого помещения  (утраченного

     жилого помещения и земельного участка, на котором оно расположено)

                            _____________________________________________

                                          (подпись гражданина)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений  в  территориальных  органах  федеральных органов исполнительной

власти,  включая  Федеральную  налоговую  службу, Министерство внутренних

дел    Российской    Федерации,    Федеральную    службу  государственной

регистрации,  кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на обработку

персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден(-а)  о  привлечении   к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

предоставления жилого помещения.

     С  условиями  Порядка  ознакомлен(-на),  согласен(-на) и обязуюсь их

выполнять.

_____________________________________ ___________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись)          (дата)

               заявителя)

     Члены  семьи (другие собственники при совместной подаче заявления) с

заявлением согласны:

1) ____________________________________________________ _________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)            (подпись)

2) ____________________________________________________ _________________

3) ____________________________________________________ _________________

4) ____________________________________________________ _________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

     Примечание.  Согласие  и  заявление  за  несовершеннолетних  и (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.