Приложение 1. Заявка на аккредитацию журналиста средства массовой информации

Приложение 1
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации
при Совете Колосовского
муниципального района Омской области

                                         Председателю Совета Колосовского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                ЗАЯВКА

          на аккредитацию журналиста средства массовой информации

Полное название средства массовой информации
Местонахождение редакции
Номер(а) телефонов, номер(а) факса, адрес(а) электронной почты редакции
Фамилия, имя, отчество (при наличии) журналиста
Должность в редакции, номер(а) контактного телефона

Главный редактор

средства массовой информации ____________________________________________

                                             (личная подпись)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона