Приложение N 1. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики

Приложение N 1
к Порядку регистрации специалистов в
области ветеринарии, не являющихся
уполномоченными лицами органов и
организаций, входящих в систему Государственной
ветеринарной службы Российской
Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью в
области ветеринарии на территории
Чувашской Республики

Форма

Государственная ветеринарная служба
Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Номер телефона
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность представителя
Тип документа
Серия
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
ОГРНИП
ИНН
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о документе об образовании заявителя
Уровень образования заявителя
Наименования образовательной организации, указанной на бланке документа
Серия бланка
Номер бланка
Дата выдачи
Если изменяли фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) после получения документа об образовании, то укажите фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), указанное в документе об образовании
Сведения об объекте, где планируется осуществлять оказание ветеринарных услуг
Наименование объекта
Адрес местонахождения
Определение варианта предоставления услуги
Способ получения решения
Лично, почта (в том числе электронная) и т.д.
Перечень прилагаемых документов
Документы о среднем ветеринарном образовании либо о высшем ветеринарном образовании
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
Документ, подтверждающий полномочия представителя специалиста действовать от имени специалиста (в случае обращения за предоставлением услуги представителя специалиста)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Государственной ветеринарной службе Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях регистрации меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

____ _______________ 20___ г.                    ________________________

                                                   (подпись заявителя)