Приложение N 5. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина старше 18 лет

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                             Акт

   обследования условий жизнедеятельности гражданина старше 18 лет

от _____________________ года                              N ____________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты

             населения муниципального образования)

                    1. Общие сведения

1.1. Ф.И.О. _____________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения: ________________________________________

1.3. Пол: ___________________

1.4. Адрес регистрации по месту жительства: индекс ______________________

     город _________________________ улица ______________________________

     дом ________________ корпус ________________ квартира ______________

1.5. Адрес фактического проживания: индекс ______________________________

     город _________________________ улица ______________________________

     дом ________________ корпус ________________ квартира ______________

1.6. Телефон: домашний: _________________________________________________

(по месту регистрации), __________________________ (по месту жительства),

мобильный: ______________________________________________________________

1.7. Адрес электронной почты: ___________________________________________

1.8. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

1.9. Ф.И.О. законного представителя (заполняется при наличии):

_________________________________________________________________________

1.10. Адрес регистрации   по  месту  жительства  (заполняется при наличии

представителя): индекс __________________________________________________

     город _________________________ улица ______________________________

     дом ________________ корпус ________________ квартира ______________

1.11. Адрес   фактического    проживания    (заполняется   при    наличии

представителя): индекс ________________________________________________

     город _________________________ улица ______________________________

     дом ________________ корпус ________________ квартира ______________

1.12. Телефон   (заполняется   при  наличии   представителя):   домашний:

_________________________________ (по месту регистрации), _______________

__________________ (по месту жительства),

мобильный:_______________________________________________________________

1.13. Адрес электронной почты (заполняется при наличии представителя):

_________________________________________________________________________

1.14. Документ,      удостоверяющий      личность     (заполняется    при

представителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

1.15. Дата подачи заявления: ____________________________________________

1.16. Обращается: первично, повторно ____________________________________

1.17. Категория гражданина (расшифровать) _______________________________

_________________________________________________________________________

1.18. Документ, подтверждающий категорию:_________________________________

серия _________ номер ___________ дата выдачи __________ категория _______

серия _________ номер ___________ дата выдачи __________ категория _______

серия _________ номер ___________ дата выдачи __________ категория _______

1.19. Наличие    действующей   индивидуальной   программы   реабилитации и

абилитации  инвалида  (ИПРА),  выданной   учреждением    медико-социальной

экспертизы: нет, да:

серия _________ номер ___________ дата выдачи ________ кем выдан ________

                   2. Социально-экономический статус

2.1. Состав   семьи,   сведения  о родственниках,  проживающих совместно:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учеты	Примечание
1
2
3

2.2. Среднедушевой доход заявителя (семьи):

_________________________________________________________________ рублей.

2.3. Источники     и     размеры     дохода      гражданина      (семьи):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, (рублей)
1
2
3
		Итого:

           3. Жилищные условия и имущественное положение

3.1. Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат)________________;

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое_______________________

_________________________________________________________________________

Этаж/этажного ___/__, лифт: ДА/НЕТ, пандус: ДА/НЕТ

3.2.  Наличие    удобств   (подчеркнуть):   отопление   централизованное,

автономное газовое,  с  использованием  привозного  сырья  (уголь,  торф,

дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая  вода  (газовая

колонка),  колодец,  родник,  колонка  для  набора  воды,   ванная, баня,

стиральная  машинка  (механическая,  автомат),  канализация     (да, нет)

(подчеркнуть), другое ___________________________________________________

                    4. Внутрисемейные отношения

4.1.  Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,  сложные,   иное

(расшифровать) __________________________________________________________

4.2. Наличие   вредных   привычек  заявителя (семьи заявителя): нет /  да

(перечислить)____________________________________________________________

4.3.  Наличие    внутрисемейных    конфликтов:  личностных    отношений с

лицами с  наркотической  или  алкогольной  зависимостью,   пристрастием к

азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое  или

психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия,  (нужное

подчеркнуть).

       5. Возможности выполнения различных видов деятельности

                         и оценка факторов риска

5.1. Количество баллов по шкале Бартела: ________________________________

5.2. Количество баллов по шкале Лаутона: ________________________________

5.3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: __________

5.4. Степень индивидуальной потребности гражданина в  постороннем  уходе:

_________________________________________________________________________

5.5. Функциональная группа ухода: _______________________________________

Выявленные     факторы    риска,     отягощающие    или    способствующие

возникновению отрицательного влияния на  жизненную  ситуацию:  отсутствие

родственников  (полное  отсутствие,  по  месту   проживания,     в данном

населенном  пункте),  одиночество,  проживание  в   доме   с   частичными

удобствами, проживание в доме без  удобств,  аварийное  состояние  жилья,

отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и  других  непредвиденных

обстоятельств,  сложная   психологическая   обстановка,   несовместимость

проживания  с  родственниками,   высокий   риск   вследствие   отсутствия

наблюдения,                        другие                         факторы

(какие?) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены     факторы,   положительно   влияющие  на  жизненную  ситуацию:

наличие  лиц,  осуществляющих  реальный   уход   (постоянный,   разовый),

позитивный  настрой  гражданина,  активное   стремление   к   компенсации

имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование технических

средств реабилитации, компактное  размещение  объектов  социально-бытовой

сферы вблизи от места  проживания  гражданина  или  в  районе  проживания

гражданина,                        другие                         факторы

(какие?)_________________________________________________________________

       6. Заключение по определению индивидуальной потребности

           в социальных услугах получателей социальных услуг

6.1. Социальное обслуживание: ПОКАЗАНО / НЕ ПОКАЗАНО

                                   (подчеркнуть)

6.2. Наличие противопоказаний: НЕТ / ДА (подчеркнуть) (каких?)

_________________________________________________________________________

6.3. Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

     а) предоставление социальных услуг в форме социального  обслуживания

     на дому;

     б) предоставление социальных услуг в стационарной  форме социального

     обслуживания;

     в) предоставление   социальных   услуг   в   полустационарной  форме

     социального обслуживания.

6.4. Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть):

     а) социально-бытовые;

     б) социально-медицинские;

     в) социально-психологические;

     г) социально-педагогические;

     д) социально-трудовые;

     е) социально-правовые;

     ж) услуги в целях повышения коммуникативного  потенциала получателей

     социальных услуг,

6.5. Рекомендованная продолжительность  предоставления  социальных  услуг

       (заполняется согласно рекомендованной форме), временно на период:

     с _____________________ до___________________

6.6. Условия  предоставления  социального   обслуживания   (подчеркнуть):

     платно, бесплатно, частичная оплата.

6.7. Дополнительные данные  подтверждающие   (опровергающие)  нуждаемость

_________________________________________________________________________

     Подпись гражданина (законного представителя): ______________________

     С заключение по итогам проведения индивидуальной оценки  нуждаемости

в  социальном   обслуживании   ознакомлен.   Согласен   на   передачу   и

использование персональных данных  в  моих  интересах  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     __________________________                     _____________________

          (Ф.И.О.)                                        (подпись)

Подписи членов комиссии:

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

                             Дата "________" __________________20______г.