Приложение N 6. Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                                 Акт

               обследования условий жизни гражданина

        (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц,

        освобожденных из учреждений исполнения наказаний, подавших

     заявление на предоставление социальных услуг в полустационарной

                    форме социального обслуживания)

от ________________ года                                   N ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты муниципального образования)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:

Паспорт (имеется в наличии, утерян) _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (серия, номер, когда и кем выдан, если утерян

                  - указать, в каком году)

_________________________________________________________________________

Иные документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 __________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по последнему   месту   жительства (если выписан, то

указать дату и причину выписки) _________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактный телефон

_________________________________________________________________________

9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация ______

_________________________________________________________________________

10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) __________________

_________________________________________________________________________

11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем; женат,

Разведен(а), не женат, вдова, вдовец.

Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

          если разведены, указать дату развода)

_________________________________________________________________________

                     (характер взаимоотношений)

Сведения о детях: _______________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Состояние здоровья (наличие заболеваний,   перенесенные  заболевания,

наличие инвалидности (группа, срок действия), наличие ИПРА (срок

действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие вредных привычек (указать, какие периоды и место прохождения

лечения):

_________________________________________________________________________

14. Сведения о судимости ________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Источники и размеры дохода гражданина (семьи):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, (рублей)
1
2
		Итого:

16. Причины,   являющиеся    основанием   обращения   в   Организацию   с

заявлением о предоставлении социальных услуг ____________________________

_________________________________________________________________________

17. Указать, какие меры предпринимались гражданином  для  жизнеустройства

(поиск жилья, работы, налаживание отношений с родственниками и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Каковы планы по жизнеустройству _____________________________________

_________________________________________________________________________

19. Социальное обслуживание: ПОКАЗАНО / НЕ ПОКАЗАНО

                                (подчеркнуть)

20. Наличие противопоказаний: НЕТ / ДА (подчеркнуть) (каких?)

21. Рекомендуемые виды социальных услуг (подчеркнуть):

     а) социально-бытовые;

     б) социально-медицинские;

     в) социально-психологические;

     г) социально-педагогические;

     д) социально-трудовые;

     е) социально-правовые;

     ж) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала  получателей

социальных услуг.

22. Рекомендованная продолжительность предоставления  социальных    услуг

(заполняется согласно  рекомендуемой  форме  социального    обслуживания)

 временно на период: с_______________ по ___________(не более 6 месяцев).

23. Условия   предоставления   социального    обслуживания (подчеркнуть):

платно, бесплатно, частичная оплата.

24. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов

риска.

25. Количество баллов по шкале Бартела: _________________________________

26. Количество баллов по шкале Лаутона: _________________________________

27. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: ___________

28. Степень индивидуальной потребности гражданина  в  постороннем  уходе:

_________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

Согласен на  передачу  и   использование  персональных   данных  в   моих

интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

           __________________________                 ___________________

                 (Ф.И.О.)                                   (подпись)

Подписи членов комиссии:

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________   _______________________   ___________________

      (должность)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

                             Дата "________" __________________20______г.