Приложение N 7. Акт обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                           Акт

         обследования условий жизнедеятельности

       несовершеннолетнего гражданина и его семьи

от ________________ года                                   N ____________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения

                     муниципального образования)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N __________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдано)

паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

    Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Адрес фактического проживания и проведения обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не  совпадает

с  адресом  места  жительства  или  местом  пребывания  либо   не имеется

       подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Основание для проведения обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения, поступившие от  должностных  лиц  организаций

(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,

       медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     дата и место рождения:

________________________________________________________________________.

     Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Адрес  места  фактического  проживания  и  проведения  обследования:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не  совпадает

с  адресом  места  жительства  или  местом  пребывания  либо   не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Сведения о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает,  указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие матери в  воспитании  и  содержании  ребенка  (в  частности,

проживает/не проживает совместно с  ребенком;  проявление  привязанности,

сколько времени проводит с ребенком, какую помощь  оказывает,  пользуется

ли расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,  гигиене,  уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Отец:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     дата и место рождения:

________________________________________________________________________.

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Адрес места фактического проживания и проведения обследования:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

           с адресом места жительства или местом пребывания

         либо  не  имеется  подтвержденного  регистрацией места

                      жительства и места пребывания)

     Сведения о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает,  указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Участие  отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (в  частности,

проживает/не проживает совместно с  ребенком;  проявление  привязанности,

сколько времени проводит с ребенком, какую помощь  оказывает,  пользуется

ли расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,  гигиене,  уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.3.  Родители  в  зарегистрированном  браке   состоят/не   состоят;

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над  ребенком;

объяснение родителями или  лицами,  проживающими  совместно  с  ребенком,

признаков насилия; наличие  случаев  жестокого  обращения  с   ребенком в

прошлом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.2. Внешний  вид  (в  частности,  соблюдение  норм  личной  гигиены

ребенка, наличие, качество и состояние одежды и  обуви,  ее  соответствие

сезону, а также возрасту и полу ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка -  в

пище, жилье, гигиене,  обеспечении  одеждой;  предоставление  медицинской

помощи;  режим  дня  ребенка,  режим  сна,  их  соответствие   возрасту и

индивидуальным особенностям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие  навыков   общения с

окружающими,  навыков  самообслуживания  в  соответствии  с   возрастом и

индивидуальными особенностями развития  ребенка,  адекватность  поведения

ребенка               в               различной               обстановке)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.5.  Воспитание  и  образование  (наименование(я)  организации(ий),

осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том  числе  учреждений

дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма  и

успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития  ребенка;  организация  свободного

времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.6.    Удовлетворение    эмоциональных         потребностей ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2.      Сведения      об      иных           родственниках ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  степень  родства,

                              место жительства)

     3.3.  Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их   характер

(особенности отношений между членами семьи,  влияние  этих   отношений на

ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и  прошлом,  распределение

обязанностей в семье)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями,

     знакомыми,   контакты   ребенка   со    сверстниками,    педагогами,

воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.5.  Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор   за   ребенком

(родители,    другие    члены     семьи,             соседи, другие лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________,

                       (фамилия, инициалы ребенка)

     составляет _____ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ___  кв. м,  на  ___  этаже   ___ в

этажном доме.

     4.2.   Собственником   (нанимателем)    жилой       площади является

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень

                     родства по отношению к ребенку)

     4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный, в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности,  водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.5.  Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади   (хорошее,

удовлетворительное,                                 неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной

комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей  (игрушек,   книг) в

соответствии с возрастом ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом

(в  частности,  отсутствие  доступа   к   опасным       предметам в быту,

медикаментам, электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда  как  в

домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.8. Структура доходов  семьи  (основные  источники  дохода  (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты);     среднемесячный     и     среднедушевой     доход     семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.9.  Сведения  об  имуществе   и   имущественных     правах ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.10.  Сведения  об  обеспечении   основных   потребностей   ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им  содействия  в

предоставлении  семье   медицинской,   психологической,   педагогической,

юридической,  социальной  помощи;  удовлетворенность   оказанием   помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Результаты беседы с ребенком о его отношении  и   привязанности к

каждому      из      родителей      и      другим      членам       семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Результаты опроса лиц, располагающих данными  о  взаимоотношениях

родителей      с      ребенком,      их      поведении       в       быту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Условия, представляющие угрозу жизни или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие     его     нормальному              воспитанию и развитию

________________________________________________________________________:

                          (имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

7.3. ____________________________________________________________________

     8. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  родительского

попечения над ребенком

________________________________________________________________________:

                             (имеются/отсутствуют)

8.1. ____________________________________________________________________

8.2. ____________________________________________________________________

8.3. ____________________________________________________________________

     9. Дополнительные данные обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Выводы.

     10.1. Угроза жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и  развитию

ребенка

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

    (отсутствует; имеется со  стороны  родителей,  одного  из   них, со

                   стороны других членов семьи)

________________________________________________________________________.

     10.2. Родительское попечение над ребенком

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

           (имеется /отсутствует со стороны обоих родителей

                        (единственного родителя)

     10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности,  социальная,

правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.4.   Помощь,   в   которой    нуждается    семья    (медицинская,

психологическая, педагогическая, юридическая, социальная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.5. Рекомендуемые формы защиты прав  ребенка  (оказание  родителям

консультативной  и  иной  помощи  с  указанием  органов  и   организаций,

оказывающих    содействие    в    предоставлении    семье    медицинской,

психологической,  педагогической,  юридической,   социальной     помощи в

порядке,   установленном   законодательством   Российской     Федерации о

социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей  (одного  из  них)

или  у  других  лиц,  на  попечении  которых  он  находится,   в порядке,

установленном   семейным   законодательством;   временное     помещение в

специализированное  учреждение  для  несовершеннолетних,    нуждающихся в

социальной  реабилитации,  медицинскую  организацию;  в   организацию для

детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  порядке,

установленном семейным законодательством Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии:

  ________________________   ___________________   ________________________

         (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

  ________________________   ___________________   ________________________

         (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

  ________________________   ___________________   ________________________

         (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)