Приложение.Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача согласия
на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам
социального найма на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                             Начальнику управления жилищного фонда и

                             приватизации жилья администрации города

                             Хабаровска

                             _______________________________________

                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее -

                                           при наличии)

                             от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии)

                             проживающего(й) _______________________

                                            (адрес места жительства)

                             паспорт _______________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                             _______________________________________

                             (фамилия, имя,  отчество  (последнее -

                                         при наличии)

                             от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии)

                             проживающего(й) _______________________

                                            (адрес места жительства)

                             паспорт _______________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  дать  согласие  на  обмен  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда городского округа "Город Хабаровск", расположенного

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

                            (указать причину)

Наниматель жилого помещения ________________________________________

____________________________________________________________________

на основании договора социального найма от _______________ N _______

________/__________________________________/________________________

 (дата) (подпись нанимателя (представителя)  (расшифровка подписи)

С согласия всех совершеннолетних членов семьи:

_______/_____________________________/_________/____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

                к нанимателю)

______/______________________________/_________/____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

______/______________________________/_________/____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

______/______________________________/_________/____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

Прошу информировать о результатах рассмотрения заявления ___________

____________________________________________________________________

                      (способ информирования)

Прошу  дать  согласие  на  обмен  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда городского округа "Город Хабаровск", расположенного

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

                              (указать причину)

Наниматель жилого помещения ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании договора социального найма от _______________ N _______

_______/___________________________________/________________________

(дата) (подпись нанимателя (представителя)   (расшифровка подписи)

С согласия всех совершеннолетних членов семьи:

_______/_____________________________/_________/____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

                к нанимателю)

______/_____________________________/_________/_____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

______/_____________________________/_________/_____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

______/_____________________________/_________/_____________________

(дата) (степень родства по отношению (подпись) (расшифровка подписи)

              к нанимателю)

Прошу информировать о результатах рассмотрения заявления ___________

____________________________________________________________________

                        (способ информирования)

К  заявлению  прикладывается  согласие  на  обработку  персональных

данных.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

      (серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие оператору персональных данных - жилищному отделу по Центральному, Краснофлотскому и Кировскому районам управления жилищного фонда и приватизации жилья администрации города Хабаровска (адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, д. 60) в пределах его полномочий, право на обработку моих персональных данных с целью: обмена жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам: (социального найма, найма жилого помещения маневренного фонда, служебного жилого помещения) признания и смене нанимателя жилого помещения), предоставления служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда в собственность граждан и об исключении служебного жилого помещения из специализированного жилищного фонда, признания и смене нанимателя жилого помещения, жилищным вопросам.

К персональным данным на обработку которых дается согласие, относятся: паспортные данные; данные документов об образовании, квалификации или наличии специальных знаний; сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного телефона, данные об имущественных правах, иные данные, необходимые для укомплектования пакета документов и предоставления на жилищную комиссию и комиссию по малоимущим.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение осуществляется только с моего письменного согласия.

Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Подпись: _______       Дата заполнения: "____" ___________ 20____ г.

ФИО ________________________________________________________________

               (отчество указывается при его наличии)