Приложение 2. Справка об отказе в оформлении направления на медико-социальную экспертизу гражданина

Приложение 2
к Регламенту автоматизации процесса
направления пациента на медико-социальную
экспертизу медицинскими организациями
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающими первичную
медико-санитарную помощь

Справка
об отказе в оформлении направления на медико-социальную экспертизу гражданина

Гражданин ________________________________________, ______________________,

(имя, фамилия и отчество при наличии) (полная дата рождения)

зарегистрирован (временно, постоянно) по адресу:

_________________________________________________________________________

фактически проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Прикреплен к _____________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, осуществляющей лечение, наблюдение или реабилитацию гражданина)

__________________________________________ с "___" _____________ 20__ года.

Решением Врачебной комиссии от "___" _______________ 20__ года N __________

оснований для направления на медико-социальную экспертизу не установлено.

Причина отказа в направлени