Приложение

Приложение к Порядку
работы Комиссии Департамента
здравоохранения города Москвы
по отбору граждан для заключения
договоров о целевом обучении по
программам высшего образования
- программам специалитета и
ординатуры

В Комиссию Департамента здравоохранения города
Москвы по отбору граждан для заключения
договоров о целевом обучении
от руководителя (наименование медицинской
организации Департамента здравоохранения города Москвы )

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гарантийное письмо

Администрация (наименование медицинской организации Департамента здравоохранения города Москвы) ходатайствует о направлении Ф.И.О. - выпускника (наименование ВУЗа) на обучение в ординатуре по специальности "____________________________________________________________________" и гарантирует трудоустройство по полученной специальности после окончания обучения.

Оценочный лист Комиссии (наименование медицинской организации Департамента здравоохранения города Москвы) по отбору претендентов на целевое обучение по программам ординатуры от Департамента здравоохранения города Москвы прилагается.

Приложение:______ л. в 1 экз.

Подпись руководителя медицинской организации

Печать дата.

Оценочный лист

г. Москва

"___" __________ 2022 г.

Наименование медицинской организации_______________________________

ФИО поступающего_________________________________________________

Специальность______________________________________________________

Адрес постоянной регистрации:*_______________________________________

N	Индивидуальные достижения в области профессиональной подготовки	Количество баллов*
1	Диплом с отличием	10 баллов
2	Стипендиаты Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации	10 баллов
3	Стаж работы в должностях медицинских работников, подтвержденный документом с места работы от 1 года до 3-х лет	10 баллов
4	Стаж работы в должностях медицинских работников, подтвержденный документом с места работы от 3-х лет и более	20 баллов
5	Деятельность на должностях медицинских работников, в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в период с 1 апреля 2020 года по настоящее время (подтверждение - трудовой договор и (или) справка с места работы):
	месяц работы	50 баллов
	два месяца работы	100 баллов
	три месяца работы	150 баллов
	четыре месяца работы и более	200 баллов
6	Практическая подготовка обучающихся в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией (подтверждение - договор гражданско-правового характера, трудовой договор)	50 баллов
	14 дней	50 баллов
	более 14 дней	100 баллов
7	Осуществление волонтерской (добровольческой) деятельности в период распространения коронавируса (подтверждение - волонтерская книжка и (или) справка об участии в волонтерской деятельности от медицинской или от волонтерской организации, подтверждающей работу претендента с COVID-19	баллов
8	Научная деятельность, статьи, участие в научных конференциях, симпозиумах	10 баллов
9	Работа в медицинской организации, выдавшей гарантийное письмо, на должностях медицинских работников	10 баллов
10	Иные достижения:
	- волонтерская деятельность не в Covid-19	10 баллов
11	Целевая подготовка по направлению Департамента здравоохранения города Москвы по программе специалитета	10 баллов
	Сумма баллов

В Комиссию Департамента здравоохранения
города Москвы по организации целевого
приема и целевого обучения
от_________________________

_________________________

(фамилия, имя, отчество претендента полностью)

_________________________

(дата рождения)

_________________________

_________________________

(серия, N паспорта, кем, когда выдан)

Место жительства

_________________________

Контактный телефон

_________________________

Электронный адрес

_________________________

Заявление
о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования-программе специалитета

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования-программе специалитета в

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

по специальности

_____________________________________________________________________

(наименование специальности)

По окончанию целевого обучения по программе специалитета обязуюсь отработать в течение 3 лет в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, с правом участия в целевом приеме Департамента здравоохранения города Москвы по программам ординатуры и отсрочкой выполнения обязательств по Договору о целевом обучении на срок обучения по программам ординатуры (при условии поступления).

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в информационных системах Департамента здравоохранения города Москвы в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые.

С условиями договора о целевой подготовке за счет средств федерального бюджета ознакомлен(а).

"___"____________ 20__ г. _____________________ (подпись)

_________________________ (фамилия, имя, отчество)

В Комиссию Департамента здравоохранения
города Москвы по организации целевого
приема и целевого обучения
от_________________________

_________________________

(фамилия, имя, отчество претендента полностью)

_________________________

(дата рождения)

_________________________

_________________________

(серия, N паспорта, кем, когда выдан)

Место жительства

_________________________

Контактный телефон

_________________________

Электронный адрес

_________________________

Заявление
о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования-программе ординатуры

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования - программе ординатуры в

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

по специальности

_____________________________________________________________________

(наименование специальности)

По окончанию целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в информационных системах Департамента здравоохранения города Москвы в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые.

С условиями договора о целевой подготовке за счет средств федерального бюджета ознакомлен (а).

"___"____________ 20__ г. _____________________ (подпись)

_________________________ (фамилия, имя, отчество)

Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

регистрация по месту проживания по адресу:

_____________________________________________________________________

регистрация по месту пребывания по адресу:

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: Паспорт: серия номер

_____________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________________________________________________________

(дата выдачи, орган который выдал, код подразделения)

даю свое согласие Департаменту здравоохранения города Москвы, находящемуся по адресу: Москва, Оружейный пер. д. 43, стр. 1, 127006, на получение, обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка):

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях проведения отбора для заключения договора о целевом обучении в организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам высшего образования.

Предоставляю Департаменту здравоохранения города Москвы право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Департамент здравоохранения города Москвы вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими передачу данных, использовать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) в информационной системе; передавать в образовательные организации высшего образования, в Министерство здравоохранения Российской Федерации, медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует на период обучения в образовательной организации высшего образования, а также на период хранения в течение 5 лет.

______________________ (подпись)

г.________

Заявление о согласии на заключение несовершеннолетним абитуриентом договора о целевом обучении

Я,___________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

являюсь родителем____________________________________________________на основании

(Ф.И.О. несовершеннолетнего гражданина)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(N и серия свидетельства о рождении/N и серия паспорта)

даю свое согласие на заключение договора о целевом обучении, в порядке, предусмотренном ст. 56, 71.1 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 272-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", а также Положением о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 2020 г. N 1681 "О целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования", по образовательной программе

_____________________________________________________________________

(код, направление подготовки (специальности), уровень образования)

реализуемой в________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Я осознаю свою дополнительную ответственность по обязательствам лица в возрасте от 14 до 18 лет, возникшим на основе совершенных им сделок.

_________________________________________________

(подпись и Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_________________________________________________

(паспорт родителя (законного представителя): серия, номер,

когда икем выдан)

_________________________________________________

(дата)