Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
наименование органа местного самоуправления

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ______________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                            дата рождения, СНИЛС)

Телефон: __________________________________________________

Адрес электронной почты:___________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _____________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

код подразделения:_________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________

2.Представитель заявителя:

    - Физическое лицо  /---\

                       \---/

Сведения о представителе:__________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _____________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи:_______________

Контактные данные _________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________

    - Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _______________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________

Контактные данные__________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________

    - Юридическое лицо /---\

                       \---/

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _______________________________________

ОГРН ______________________________________________________

ИНН________________________________________________________

Контактные данные__________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

    - Сотрудник организации /---\

                            \---/

Сведения о представителе:

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _____________________________________________

серия, номер _________________дата выдачи:_________________

Контактные данные _________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

    - Руководитель организации /---\

                               \---/

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _____________________________________________

серия, номер _________________дата выдачи:_________________

Контактные данные _________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

3. Категория заявителя:

                          /--\

    - Малоимущие граждане \--/

                                 /--\

    - Наличие льготной категории \--/

4. Причина отнесения к льготной категории:

   4.1. Наличие инвалидности/--\

               /--\         \--/

    - Инвалиды \--/                  /--\

    - Семьи, имеющие детей-инвалидов \--/

                                   /--\

     Сведения о ребенке- инвалиде: \--/

__________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ____________________________________________

СНИЛС_____________________________________________________

   4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги

        перед государством/--\

                          \--/                  /--\

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) \--/

                                       /--\

     - Член семьи (умершего) участника \--/

Удостоверение _____________________________________________

   4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении

        особого риска /--\

                      \--/

     - Участник событий/--\

                       \--/            /--\

     - Член семьи (умершего) участника \--/

Удостоверение _____________________________________________

   4.4. Политические репрессии /--\

                               \--/

     - Реабилитированные лица/--\

                             \--/

     - Лица, признанные пострадавшими от политических

      репрессий /--\

                \--/

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий

___________________________________________________________

   4.5. Многодетная семья /--\

                          \--/

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ________________

___________________________________________________________

  (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

   4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью /--\

                                                      \--/

Документ, подтверждающий отнесение к категории ____________

___________________________________________________________

   4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения

        родителей /--\

                  \--/

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей_____

___________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение ___________

   4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями /--\

                                                        \--/

Заключение  медицинской  комиссии о  наличии   хронического

заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя(указать один

    из вариантов):

   5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником)

        или членом семьи нанимателя (собственника)

        жилого помещения/---\

                        \---/

   5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи

        нанимателя жилого помещения по договору социального

        найма, обеспеченным общей площадью на одного члена

        семьи меньше  /--\ учетной нормы

                      \--/

Реквизиты договора социального найма

___________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

   5.3. Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи

      нанимателя жилого помещения социального использования,

      обеспеченным общей площадью на одного члена семьи

      меньше /--\

             \--/

      учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

                               /--\

- Орган государственной власти \--/

                                /--\

- Орган местного самоуправления \--/

              /--\

- Организация \--/

Реквизиты договора найма жилого помещения

___________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

   5.4. Заявитель является собственником или членом семьи

 собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью

 на одного члена семьи меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

                          /--\

- Зарегистрировано в ЕГРН \--/

                             /--\

- Не зарегистрировано в ЕГРН \--/

Документ, подтверждающий право собственности на жилое

 помещение _______________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения _______________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по

                         /-\

 установленным для жилых \-/

помещений требованиям                /-\

6. Семейное положение: Проживаю один \-/

                                   /-\

Проживаю совместно с членами семьи \-/

                  /-\

7. Состою в браке \-/

Супруг: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________

серия,________ номер___________ дата выдачи:________________

кем выдан: _____________________ код подразделения: ________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака

____________________________________________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                              /-\

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) \-/

8.1. ФИО родителя __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:   серия,   номер   дата выдачи:   кем выдан:

Адрес регистрации по месту жительства:

8.2. ФИО родителя _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:    серия,   номер   дата выдачи: кем выдан:

Адрес регистрации по месту жительства:

             /-\

Имеются дети \-/

ФИО ребенка ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: серия, номер: дата выдачи: кем выдан:

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка___________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                                    /-\

9. Имеются иные родственники, проживающие совместно \-/

ФИО родственника ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ____________

серия, номер: ______ дата выдачи: ____________кем выдан: ____

_____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений

 подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих

 персональных данных согласно Федеральному закону

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

А) _______________________________________________________

_______________________________________________________

(выдать на бумажном носителе в Уполномоченном органе)

Б) ________________________________________________________

______________________________________________________

(направить в форме электронного документа в личный

кабинет на ЕПГУ)

В) ________________________________________________________

(выдать на бумажном носителе в многофункциональном центре)

Дата __________________ Подпись заявителя __________________