Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В (наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу) от _____________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу предоставить мне путевку/сертификат на детский отдых и (или) произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.) __________________________________________________

_______________________________________________________________________

                       (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка

                                                     к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

На лицевой счет N____________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставлении выплаты)

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и (или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

____________________________(подпись)