Приложение N 1. Заявление о постановлении на учет, выдача направления в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери)

Приложение N 1
к Регламенту

                                   В ____________________________________

                                        (наименование Администрации)

                                       родителя (законного представителя)

                                   фамилия ______________________________

                                   имя __________________________________

                                   отчество (при наличии) _______________

                                   Документ, удостоверяющий личность: ___

                                   серия ___________ N __________________

                                   выдан когда ___________ кем __________

                                   ______________________________________

                                   Место жительства:

                                   Населенный пункт____________ улица ___

                                   дом ____ корп. __ кв. ___ Телефон ____

                                   E-mail: ______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) _________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _______________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ______________; место жительства:____________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон ____________________.
Дата зачисления		_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________
Выбор языка образования: __________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в ______________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_______________________ (адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _____________________

     * - указать   ФИО  полнородных   или   неполнородных брата,   сестры

воспитанников данного учреждения,    место   работы   родителей (законных

представителей).