Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

                      (уполномоченный орган)

от _____________________________________________________________________,

                      (Фамилия Имя Отчество)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

                        (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж ________________________, количество комнат _______________________,

номер телефона дом.: ______________________, раб.: _____________________,

площадь жилого помещения ____________ м, собственность _________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                                Заявление

  на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

                            (примерная форма)

     Прошу  предоставить  мне  меры социальной поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                          (ОСЗН)

     расположенному    по  адресу:___________________________________  на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку    и   уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения

объема  положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных

средств  в указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной

почтовой связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Меры  социальной поддержки перечислять на банковский счет, отделение

связи:

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней сообщить в ОМСУ по месту

жительства  об  изменении  адреса  места жительства, жилищно-коммунальных

услуг или состава семьи.

______________________/_____________________/ "____" _____________20__ г.

  (подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)

______________________/_____________________/ "____" _____________ 20__ г.

 (подпись специалиста)       (фамилия)                  (дата)