Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

Руководителю ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                         (Фамилия Имя Отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________, этаж_______, количество комнат_______

Номер телефона:__________________________________________________________

                                Заявление

  на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                             и его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива и его доставки, и  перечислять  денежные  средства  на банковский

счет/                     отделение                                связи:

_________________________________________________________________________

(ненужное  зачеркнуть)    (наименование кредитной организации/отделения

                                                 связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован  (а) не оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления _______________________________________________.

                                (дата и подпись заявителя)

Помещение в котором я зарегистрирован (а) оборудовано:

угольным котлом /-\

                \-/

печью /-\

      \-/           _________________________.

                    (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

Паспорт серия ______ N ___________, выданный "___" _________ 20 ____ года

________________,

в целях предоставления мне ежегодной  денежной выплаты  для  приобретения

топлива     и    его     доставки    даю     согласие    на     обработку

_______________________________________________ моих персональных данных,

     (наименование уполномоченного органа)

указанных в  документах, представленных  мною в  соответствии с пунктом 3

Положения о порядке и условиях предоставления ежегодной денежной  выплаты

для  приобретения  топлива и его  доставки, утверждённого  постановлением

Правительства  Калужской  области от 28.10.2013 N 575.  Согласие  даю  на

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование  и предоставление  в указанную  мной  кредитную

организацию или отделение связи, а так же на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне ежегодной денежной

выплаты ________________________________________________________________,

                   (наименование уполномоченного органа)

а в части  хранения  персональных  данных так же в течение пяти лет после

снятия меня с учёта. Данное согласие может быть мною отозвано  письменным

заявлением.

_____________________/ __________________ "___"________________ 20____ г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)              (дата)

_____________________/ __________________ "___"________________ 20____ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)              (дата)