Приложение N 2. Авторская карточка на публикацию авторских материалов в журнале "Вестник ФИПС"

Приложение N 2
к требованиям к материалам,
направляемым для публикации в
журнале "Вестник ФИПС" и
правилам их рассмотрения

Авторская карточка
на публикацию авторских материалов в журнале "Вестник ФИПС"

Я _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие Редакции журнала "Вестник ФИПС" на право использования моего

авторского материала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (название материала)

Сообщаю о себе следующие сведения:

паспорт: серия _______ N _________, выдан _______________________________

_________________________________________ "____" _____________________ г.

дата рождения: ___________________ г.

место рождения __________________________________________________________

адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

телефон для контактов ___________________________________________________

ученая степень __________________________________________________________

ученое звание ___________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

место работы, учебы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес организации _______________________________________________________

Материал ранее не издавался и не направлялся для публикации в другое издание (издательство).

На используемые в материале объекты авторского права все необходимые разрешения мною получены.

__________________________    ______________     "____" ______________ г.

  фамилия, имя, отчество          подпись                дата

Внимание! Направляя авторскую карточку в Издательство журнала "Вестник ФИПС", авторы статьи подтверждают свое согласие с условиями публикации материалов, размещенными на сайте: http://www.fips.ru

а также дают согласие на обработку своих персональных данных, указанных в сопроводительном письме.

Авторская карточка
на публикацию авторских материалов в журнале "Вестник ФИПС"

Все поля обязательны для заполнения!

1.	Название журнала, в который направляется статья
2.	Название статьи
3.	Заказчик (ФИО полностью) (ведущий автор, который направляет заявку и с которым редакция ведет переписку по поводу опубликования статьи)
4.	Адрес электронной почты (e-mail) (для переписки с заказчиком по вопросам публикации)
5.	Контактный телефон заказчика (для выяснения срочных вопросов)
6.	Заказываемое количество авторских экземпляров издания (если авторский экземпляр не нужен, укажите "0")
7.	Почтовый адрес с индексом для пересылки авторского экземпляра журнала (заполняется при заказе авторских экземпляров)
Информация для опубликования в тексте статьи
8.	Автор 1
	8.1.	ФИО полностью
	8.2.	Адрес электронной почты (e-mail)
	8.3.	Ученая степень (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию диплома)
	8.4.	Ученое звание (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию аттестата)
	8.5.	Место работы
	8.6.	Занимаемая должность
9.	Автор 2 (заполняется при наличии соавтора)
	9.1.	ФИО полностью
	9.2.	Адрес электронной почты (e-mail)
	9.3.	Ученая степень (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию диплома)
	9.4.	Ученое звание (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию аттестата)
	9.5.	Место работы
	9.6.	Занимаемая должность
10.	Автор 3 (заполняется при наличии соавторов)
	10.1.	ФИО полностью
	10.2.	Адрес электронной почты (e-mail)
	10.3.	Ученая степень (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию диплома)
	10.4.	Ученое звание (указывается при наличии, необходимо приложить к заявке скан- или фотокопию аттестата)
	10.5.	Место работы
	10.6.	Занимаемая должность