Приложение. Заявление на единовременную выплату

Приложение
к Порядку

                                         Главе муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                            _____________________________

                                         от _____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       контактный телефон

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  в  связи  с   (указать

обстоятельства,   подтверждающие   возникновение    (наличие)    ситуации

_________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  выплату  прошу  перечислить  на  банковский   счет в

кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" ___________ 20__ г.       _____________  _____________________

                                       (подпись)        (расшифровка)

     Выражаю согласие на обработку Администрацией (адрес: 166000, НАО, г.

Нарьян-Мар,  ул.  Ленина,  д.  12)  моих   персональных     данных (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение (передачу данных определенному кругу лиц, третьим  лицам,

в государственные информационные системы), блокирование, уничтожение) как

с использованием средств автоматизации, так  и  без  использования  таких

средств в целях рассмотрения моего заявления на получение мер  социальной

поддержки, социальной услуги.

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

включает в себя любую информацию, представляемую  в  заявлении  и  других

представляемых в Администрацию  документах  в  указанных  выше   целях. Я

проинформирован(а), что под  обработкой  персональных  данных  понимаются

действия  (операции)  с  персональными  данными   в   рамках   выполнения

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.  Я  оставляю

за собой право отозвать настоящее согласие путем направления  письменного

заявления  в  Администрацию.  В  этом  случае  Администрация   прекращает

обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению

не позднее чем через 5 лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.

"___" ___________ 20__ г.                                ________________

                                                            (подпись)