Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации
города Тобольска
от 12 июля 2022 г. N 59-пк

Приложение 4
к Регламенту

   (бланк внесение изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)

N	Администрация города Тобольска
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с частью 52 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
(наименование объекта согласно проекту, номер дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ по адресу: ____________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером ______________________________________ в связи с _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать причины внесения изменений в соответствии с уведомление о приостановлении осуществления государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав (отказом в осуществлении государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в виде электронного документа на указанный выше электронный адрес почтовым отправлением при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" _________ ___ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" _________ ___ г.