Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Тобольска
от 12 июля 2022 г. N 59-пк

Приложение 3
к Регламенту

                    (бланк заявления о внесении изменений, не связанных с

                   продлением срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация города Тобольска
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ______________________________________ _____________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства (этапа строительства) _____________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) _____________________________________________________________________________ По адресу: ___________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером (не указывается в случае, если земельный участок не образован) __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в виде электронного документа на указанный выше электронный адрес почтовым отправлением при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" _________ ___ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" _________ ___ г.