Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты членам
семей погибших (умерших) военнослужащих,
лиц, проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                _________________________________________

                                  Омской области - многофункционального

                                _________________________________________

                                  центра предоставления государственных

                                _________________________________________

                                          и муниципальных услуг)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

            членам семей погибших (умерших) военнослужащих,

             лиц, проходивших службу в войсках национальной

                       гвардии Российской Федерации

                         I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                   (почтовый индекс, наименование района,

_________________________________________________________________________

  города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Родственная связь с погибшим (умершим): ______________________________

                                            (мать (отец), вдова (вдовец),

_________________________________________________________________________

ребенок (ставший инвалидом до достижения 18 лет или в возрасте до 23 лет,

   обучающийся в образовательной организации по очной форме обучения)

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. В случае представления заявления (законным) представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

10.  Прошу  назначить  единовременную  денежную   выплату   члену   семьи

погибшего    (умершего)  военнослужащего,  лица,  проходившего  службу  в

войсках    национальной    гвардии    Российской    Федерации   (далее  -

военнослужащий) _________________________________________________________

                     (фамилия,  имя,  отчество погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

           военнослужащего, дата рождения, дата смерти, СНИЛС)

в  соответствии  с  Указом  Губернатора  Омской области от 11 апреля 2022

года  N 53  "О   дополнительной   мере   социальной   поддержки   в  виде

единовременной    денежной    выплаты  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих,  лиц,  проходивших  службу в войсках национальной гвардии

Российской Федерации" (далее - выплата).

         II. СВЕДЕНИЯ О ДРУГИХ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО

11. Супруга (супруг):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

12. Отец:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

13. Мать:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

14. Несовершеннолетние дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

15. Дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими 18 лет:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

16. Дети в возрасте   18  до  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях по очной форме обучения:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

     Подтверждаю,  что  мною  указаны  сведения  обо  всех  членах  семьи

военнослужащего,    о    которых    мне    известно.  Мне  разъяснено  об

ответственности  за  недостоверность сообщаемых сведений в соответствии с

действующим законодательством.

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

17. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

БИК __________________________ N счета _________________________________.

18. В случае принятия решения об отказе в  предоставлении  выплаты  прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

19. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

20. Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

               (наименование государственного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

       многофункционального центра предоставления государственных

                          и муниципальных услуг)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

21. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

22. К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)