Приложение N 2. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"
от ___________________________________

___________________________________

проживающего (-щей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Паспорт: Серия ______ Номер __________

Выдан ______________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Действующий(-ая) от своего имени
и в своих интересах, интересах своих
несовершеннолетних детей
(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Паспортные данные;

3. Год, месяц, дата рождения;

4. Адрес регистрации и проживания;

5. Сведения о составе семьи;

6. Данные свидетельства о регистрации брака;

7. Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие либо отсутствие недвижимого имущества на правах собственности;

8. Данные, указанные в документах, подтверждающих наличие доходов;

9. Другие данные, указанные в документах, предоставляемых для постановки граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, с целью ведения учета, хранения и передачи в соответствии с законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Я извещен о том, что данное соглашение действует в течение 5 лет с момента подписания заявления субъектом персональных данных.

Подпись _________________

Дата _______________