Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
В администрацию муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"
Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ______________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________
наименование: _______________________________________________________
серия, ______________ номер ___________ дата выдачи:_________________
кем выдан: __________________________________________________________
код подразделения: __________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________
_____________________________________________________________________
2. Представитель заявителя:
|
- Физическое лицо |
|
|
Сведения о представителе: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _______________________________________________________
серия, _____________ номер ______________ дата выдачи:_______________
Контактные данные ___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________________________________________________
|
- Индивидуальный предприниматель |
|
|
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _________________________________________________
ОГРНИП ______________________________________________________________
ИНН _________________________________________________________________
Контактные данные ___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________________________________________________
|
- Юридическое лицо |
|
|
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _________________________________________________
ОГРН ________________________________________________________________
ИНН _________________________________________________________________
Контактные данные ___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
|
- Сотрудник организации |
|
|
Сведения о представителе:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _______________________________________________________
серия, _____________ номер __________ дата выдачи:___________________
Контактные данные
_____________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
|
- Руководитель организации |
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _______________________________________________________
серия, _____________ номер ___________ дата выдачи: _________________
Контактные данные ___________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________________________________________________
3.Категория заявителя:
|
- Малоимущие граждане |
|
|
|
- Наличие льготной категории |
|
|
4. Причина отнесения к льготной категории:
|
4.1. |
- Наличие инвалидности |
|
|
|
- Инвалиды |
|
|
|
- Семьи, имеющие детей-инвалидов |
|
|
Сведения о ребенке-инвалиде:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _______________________________________________________
СНИЛС _______________________________________________________________
|
4.2. |
- Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством |
|
|
|
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) |
|
|
|
- Член семьи (умершего) участника |
|
|
Удостоверение _______________________________________________________
|
4.3. |
- Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска |
|
|
|
- Участник событий |
|
|
|
- Член семьи (умершего) участника |
|
|
Удостоверение _______________________________________________________
|
4.4. |
- Политические репрессии |
|
|
|
- Реабилитированные лица |
|
|
|
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий |
|
|
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий
___________________________________________________________
|
4.5. |
- Многодетная семья |
|
|
Реквизиты удостоверения многодетной семьи:
_____________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
|
4.6. |
- Категории, связанные с трудовой деятельностью |
|
|
Документ, подтверждающий отнесение к категории
___________________________________________________________
|
4.7. |
- Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
|
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
___________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _____________________
|
4.8. |
- Граждане, страдающие хроническими заболеваниями |
|
|
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
___________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
|
5.1. |
- Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения |
|
|
|
|
5.2. |
- Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Реквизиты договора социального найма
___________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
5.3. |
- Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Наймодатель жилого помещения:
|
- Орган государственной власти |
|
|
|
- Орган местного самоуправления |
|
|
|
- Организация |
|
|
Реквизиты договора найма жилого помещения
___________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
5.4. |
- Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Право собственности на жилое помещение:
|
- Зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
|
- Не зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение
___________________________________________________________
Кадастровый номер жилого помещения ________________________
|
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям |
|
|
|
6. Семейное положение:
|
- Проживаю один |
|
|
|
- Проживаю совместно с членами семьи |
|
|
|
7. |
Состою в браке |
|
|
Супруг: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:______________________________________________
серия ___________ номер __________ дата выдачи: ___________
кем выдан: ________________________________________________
код подразделения:_________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:_______________________
___________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака __________________
___________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
8. |
Проживаю с родителями (родителями супруга) |
|
|
8.1. ФИО родителя _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:______________________________________________
серия _________ номер _______ дата выдачи:___________________
кем выдан: _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________
8.2. ФИО родителя _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________
серия _________ номер _______ дата выдачи:___________________
кем выдан: _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________
|
9. |
Имеются дети |
|
|
ФИО ребенка _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:______________________________________________
серия _________ номер _______ дата выдачи:___________________
кем выдан: _________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
___________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
10. |
Имеются иные родственней, проживающие совместно |
|
|
ФИО родственника __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:______________________________________________
серия _________ номер _______ дата выдачи:___________________
кем выдан: _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подписи дееспособных членов семьи:
______________/______________
______________/______________
______________/______________
______________/______________
"______" _____________ 20_____ г. |
Подпись заявителя ______________/______________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.