Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий на
возмещение затрат организациям,
осуществляющим оказание услуг по
транспортировке, откачке и вывозу жидких
бытовых отходов из септиков в жилищном
фонде на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                   Заявка на предоставление субсидии

                 _____________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

               за _____________________________________

                               (период)

                        "____" ________ 20__ г.

                              (месяц/год)

Наименование	Сумма субсидии, руб.
Субсидия на возмещение затрат организациям, осуществляющим оказание услуг по транспортировке, откачке и вывозу жидких бытовых отходов из септиков в жилищном фонде на территории муниципального образования город Ноябрьск

Исполнитель организации, осуществляющей оказание услуг

______________ (Ф.И.О.)

  (подпись)

Руководитель организации, осуществляющей оказание услуг

_____________ (Ф.И.О.)

  (подпись)

М.П. (при наличии)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС

Администрации города Ноябрьска __________________ (Ф.И.О.)

                                    (подпись)

М.П.

Проверено:

Начальник отдела экономики УЖКХТЭС

Администрации города Ноябрьска __________________ (Ф.И.О.)

                                   (подпись)