Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий на
возмещение затрат организациям,
осуществляющим оказание услуг по
транспортировке, откачке и вывозу жидких
бытовых отходов из септиков в жилищном
фонде на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                      На бланке юридического лица

                   (индивидуального предпринимателя)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                    Заявка на участие в отборе

от_______________________________________________________________________

        (наименование организации, её организационно-правовая форма

                или ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД) __________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон __________________, факс _________________, e-mail ______________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________, КПП ____________________, ОГРН ____________

Регистрационный номер в ПФР _____________________________________________

Расчётный счет N ________________________________________________________

в _____________ _________________________________________________________

БИК______________________, корреспондентский счёт ______________________,

     в  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий на возмещение

затрат  организациям,  осуществляющим  оказание услуг по транспортировке,

откачке  и  вывозу жидких бытовых отходов из септиков в жилищном фонде на

территории  муниципального  образования город Ноябрьск (далее - Порядок),

прошу  предоставить  субсидию  в размере _________________________ рублей

                                              (сумма прописью)

с целью ________________________________________________________________.

                        (целевое назначение субсидии)

Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
...

     С условиями Порядка ознакомлен.

     Подавая настоящую  заявку на   участие в отборе,    подтверждаю, что

________________________________________________________________________,

                    (наименование участника отбора)

соответствует требованиям, указанным в пункте 2.3 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и  обработку  данных, указанных в

настоящей заявке (для индивидуального предпринимателя).

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

________________________________________________________________________,

                    (наименование участника отбора)

о   подаваемой  заявке  на  участие    в  отборе,  иной     информации  о

юридическом    лице,  индивидуальном  предпринимателе  как  об  участнике

отбора, связанной с соответствующим отбором.

     В  случае  получения субсидии выражаю своё согласие на осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств проверок соблюдения условий и

порядка    предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения

результатов  предоставления  субсидии,  а  также на осуществление органом

муниципального  финансового  контроля проверок в соответствии со статьями

268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

____________/ _______________________/

М.П. (при наличии)                         "___" ________________20___ г.