Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления
субсидий на финансовое
обеспечение затрат в связи с реализацией
мероприятий по обновлению фасадов
многоквартирных домов

                              ЗАЯВКА

                     на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

         (наименование получателя субсидии, ИНН, КПП, адрес)

в  соответствии  с  Порядком    предоставления    субсидий на  финансовое

обеспечение  затрат  в  связи  с  реализацией  мероприятий  по обновлению

фасадов  многоквартирных домов, утвержденным постановлением Администрации

города  Ноябрьска  от "__" ______ 20___ г. N _________ (далее по тексту -

Порядок), просит предоставить субсидию.

в рублях
N п/п	Наименование направления расходования субсидии (адреса МКД)	Общий объем субсидии	Получено средств бюджета		Фактически выполнено работ (нарастающим итогом)	Потребность в финансировании
			всего	из них в виде аванса
1	2	3	4	5	6	7
1.	(адрес МКД)
...	(адрес МКД)
	Итого

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ____________________ /_________________/

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

МП (при наличии)

Исполнитель _____________________ /__________________/

                   (подпись)            (Ф.И.О.)

тел. ___________

Проверил:

Начальник отдела капитального ремонта

УЖКХТЭС Администрации города Ноябрьска _________________/_______________/

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)