Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к Положению о предоставлении субсидий
на компенсацию части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства,
связанных с приобретением оборудования
в целях создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров
(работ, услуг)

                       Анкета получателя поддержки                       

            I. Общая информация о субъекте малого и среднего            

               предпринимательства - получателе поддержки               

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Дата оказания поддержки ____________________________________________

     ИНН получателя поддержки _____________, отчетный год _______________

     Режим налогообложения получателя ___________________________________

     Сумма оказанной поддержки ___________ тыс. рублей

     Основной вид деятельности по ОКВЭД (цифрами и прописью) ____________

___________________ по которому оказана поддержка

        II. Основные финансово-экономические показатели субъекта        

      малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки       

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января 20__ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8.1.	в том числе привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
8.1.1.	из них - привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации /___________/ /__________/ _____________________

                          (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П. (заверяется при наличии печати)