Приложение

Приложение
к указу Губернатора
Магаданской области
от "14" июля 2022 г. N 125-у

"Приложение
к Положению о премии
Губернатора Магаданской
области в сфере
культуры и искусства

(форма)

Заявка
на соискание премии Губернатора Магаданской области в сфере культуры и искусства

     В номинации __________________________________________________.

                       (наименование номинации)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина (данные паспорта, ИНН, СНИЛС); наименование учреждения, творческого коллектива, союза, общественной организации, членом которого он является

___________________________________________________________________.

     2. Число, месяц, год рождения гражданина _____________________.

     3. Сфера деятельности ________________________________________.

4. Имеющиеся награды, присвоенные звания (при наличии)

___________________________________________________________________.

5. Контактные сведения соискателя премии

___________________________________________________________________.

                 (почтовый адрес, телефон, e-mail)

6. Контактные сведения органа, учреждения, коллектива, общественной организации, направившего документы на соискание премии

___________________________________________________________________.

         (наименование, почтовый адрес, телефон, e-mail)

Дата "_________" ______________ 20_____ г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________.

Должность _________________________________________________________,

подпись _____________________.

М.П. (при наличии) _______________________.

".