Приложение N 5. Форма заявления на продление срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

             Форма заявления на продление срока действия

             разрешения на осуществление земляных работ

                          кому: _________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого: ______________________________________

                                      (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                          _______________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                             электронной почты; для юридического лица

                          _______________________________________________

                            наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          _______________________________________________

                                руководителя, телефон, факс, адрес

                                электронной почты, Интернет-сайт.

                          _______________________________________________

                              Заявление

Прошу продлить срок действия разрешения на  осуществление  земляных работ

N _______________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта_____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта___________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи__________________________________________________________________

               (укать причину продления срока действия разрешения

                      на осуществление земляных работ)

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________          _________________           ______________

     (должность)                  (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)

На срок до ______________________________________________________________

_______________________  ____________________  __________________________

      (должность)          (личная подпись)       (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________20 __ года