Приложение N 6. Форма заявления на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

                      Форма заявления на закрытие

              разрешения на осуществление земляных работ

                          кому: _________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого: ______________________________________

                                      (для физического лица - Ф.И.О.,

                                             паспортные данные,

                          _______________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                              электронной почты; для юридического лица

                          _______________________________________________

                           наименование организации, ИНН, юридический и

                                     почтовый адреса, Ф.И.О.

                          _______________________________________________

                                руководителя, телефон, факс, адрес

                                 электронной почты, Интернет-сайт.

                          _______________________________________________

                              Заявление

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _______________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта_____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта___________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_______________________         _________________         _______________

      (должность)                   (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)