Приложение N 4. Форма заявления на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

  Форма заявления на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

                          кому: _________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                          от кого: ______________________________________

                                      (для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                          _______________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                             электронной почты; для юридического лица

                          _______________________________________________

                            наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          _______________________________________________

                                руководителя, телефон, факс, адрес

                                электронной почты, Интернет-сайт.

                          _______________________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на  объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ___________________________________________________________

                       (наименование организации заказчика или

                              Ф.И.О. физического лица)

для______________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с "___"______20 ___г. по "___"______20___г.

Ответственным за производство работ является_____________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. Производитель работ___________________________________________________

                                   (наименование организации)

имеет    свидетельство    о    допуске   к  работам   по   строительству,

реконструкции,  капитальному ремонту объектов капитального строительства,

которые    оказывают    влияние  на  безопасность  объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

               (номер СРО, в случае выполнения работ,

                оказывающих влияние на безопасность

                объектов капитального строительства)

2. Работы   по   прокладке внеплощадочных инженерных   сетей по   объекту

строительства (реконструкции) осуществляются на основании   разрешения на

строительство: N__________________________________ от____________________

                 (указывается в случае, когда разрешение оформляется на

                     выполнение работ по прокладке внеплощадочных

                инженерных сетей по объекту строительства (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_____________________          _________________           ______________

     (должность)                  (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати)