Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

           Форма разрешения на осуществление земляных работ

                             РАЗРЕШЕНИЕ

N                                                                    Дата

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика):______________________________________

Адрес производства земляных работ:_______________________________________

Наименование работ:______________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или м2):

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с________________ по_________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах,  ответственных за   производство   земляных

работ:___________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства:_________________________________________________________

Сведения о сертификате электронной подписи

                                                  /-------------\

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)     \-------------/