Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Амурской области
от 13.07.2022 N 173

                                  В государственное казенное учреждение -

                                  управление  социальной защиты населения

                                  по  городскому  округу,  муниципальному

                                  району (округу) Амурской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ОТЧЕТ                                  

      о количестве граждан, осуществивших покупку продуктов питания      

                    с использованием продуктовых карт                    

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                            (ИНН, КПП, адрес)

                      за месяц ____________ 20__ г.

N п/п	Ф.И.О. гражданина - получателя продуктовой карты	Приобретение продуктов питания, произведенных за пределами территории Амурской области/ Приобретение продуктов питания, произведенных на территории Амурской области	Номер продуктовой карты	Номер кассового чека	Сумма, руб.
итого

Руководитель   _____________ / _____________________ /

                 (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ / _____________________ /

                    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.