Приложение 9. Донесение о выявленном больном (трупе) с подозрением на ОИБ

Приложение 9
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-469/22П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 56-О
от 18.05.2022

Донесение о выявленном больном (трупе) с подозрением на ОИБ <*>
Фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа) ____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (рейс самолета), время и дата прибытия ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа)
Дата заболевания _________________________________________________ Предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Дата, время, место выявления больного (трупа) __________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет и т.д.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, какие, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема ____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Получал ли профилактические прививки, какие, сроки прививок ______________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия) __________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие средства, средства защиты, транспорт и т.п. ____________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Занимаемая должность		Подпись	Ф.И.О.
Донесение передал	____________________________________________ Ф.И.О.
Донесение принял	____________________________________________ Ф.И.О.
______ ч _______ мин "____" ________________ 20___ г.

<*> Заполняется врачом МО, передается по схеме информирования.