Приложение N 7. Форма заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра

Приложение N 7
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма заключения
по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра

Министерство здравоохранения Тульской области ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Код ОГРН

Заключение
по результатам предварительного (периодического) <*>
медицинского осмотра (обследования) <1>

(<*> нужное подчеркнуть)

"_____" ________________ 20___ г.

1.	Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________
2.	Дата рождения __________________________________________ Пол: муж./жен. (число, месяц, год)
3.	Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4.	Место работы _________________________________________________________ _____________________________________________________________________
5.	Структурное подразделение (цех, участок): ________________________________
6.	Должность (профессия): ________________________________________________
7.	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы и (или) виды работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ, указанных работодателем в направлении на медосмотр (обследование): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
8.	Результат проведенного медицинского осмотра (обследования) (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________ не выявлены/выявлены медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами и (или) к видам работ (перечислить) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________