Приложение N 5. Форма выписки из медицинской карты работника

Приложение N 5
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма выписки
из медицинской карты работника

Министерство здравоохранения Тульской области ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ (адрес)

Выписка
из медицинской карты N __________
"___" _______________ 20__ г.
(дата оформления)

1.	Фамилия __________________________________________________________ Имя ______________________________ Отчество ________________________
2.	Пол: муж./жен.	3. Дата рождения ________________________
4.	Паспорт: серия _________ номер __________ дата выдачи _________________ (число, месяц, год) кем выдан __________________________________________________________
5.	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________

6.

Номер страхового полиса ОМС "________"

Номер СНИЛС

7.	Место работы: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________
7.1.	Вид экономической деятельности по ОКВЭД: _____________________________ _____________________________________________________________________
7.2.	Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.): ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
8.	Профессия (должность) в настоящее время: ________________________________ _____________________________________________________________________
9.	Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (Наименование, адрес, телефон ЛПУ, в котором проводится профмедосмотр) __________________________________________________________________________
Год проведения периодического медосмотра:		20___

10. Условия труда в настоящее время:

N п/п	Наименование производственного фактора, вида работы с обязательным указанием пункта Приказа МЗ РФ от 28.01.2021 N 29н <*>	Стаж работы с фактором
	Приложение 1:

11. Заключения врачей-специалистов по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) к работе с производственными факторами и видами работ, указанными в п. 13 (нужное подчеркнуть):

N п/п	Врач-специалист	Дата осмотра	Заключение: Медицинские противопоказания	Рекомендации, указать группу "Д" учета. Код диагноза по МКБ-10	Ф.И.О. или личная печать врача, подпись
1	Терапевт		(не) выявлены <*>
2	Гинеколог		(не) выявлены <*>
3	Психиатр		(не) выявлены <*>
4	Нарколог		(не) выявлены <*>
5	Невролог		(не) выявлены <*>
6	Отоларинголог		(не) выявлены <*>
7	Офтальмолог		(не) выявлены <*>
8	Дерматовенеролог		(не) выявлены <*>
9	Хирург		(не) выявлены <*>
10	Стоматолог		(не) выявлены <*>
11	Уролог		(не) выявлены <*>
12	Инфекционист		(не) выявлены <*>
13	Врач по водолазной медицине		(не) выявлены <*>
14	Профпатолог		(не) выявлены <*>

12. Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

12.1. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования:		Заключение:	Ф.И.О. или личная печать врача (-ей), подпись
Органов грудной клетки (в 2 проекциях):	___ ___ 20___	Патологии (не) выявлено
Суставов, костей	___ ___ 20___	Патологии (не) выявлено
Позвоночника	___ ___ 20___	Патологии (не) выявлено
Околоносовых пазух	___ ___ 20___	Патологии (не) выявлено

12.2. Данные лабораторных исследований ____. _____.20___:	Группа крови -
Резус-фактор

Анализ крови

Анализ крови клинич.:

Эр.

- x10.12 /L, Hb -

g/L, Тр -

x 10.9 /L ЦП -

, L -

x 10.9 /L, э -

п -

с -

л -

м -

СОЭ

м/ч

ЭрБЗ

Ретикулоциты

Тельца Гейнца

н/о

Метгемоглобин

Карбоксигемоглобин

Время кровотечения:

нач. -

кон. -

HBSAg -

aHBCOR IgM -

A-HCV-IgG -

ВИЧ -

Кровь на сифилис:

Брюшной тиф -

Кишечные инф. -

Сахар крови:

ммоль/L

Кал на я/гельминтов:

Коагулограмма <*>:

ПТИ <*> -

МНО -

АЧТВ <*> -

Протромб. вр <*>

РФ МК <*> -

Тромбин. вр. <*> -

Биохимия (ммоль/л):

Общ. билирубин -

АсТ -

АлТ -

Мочевина <*> -

Фибриноген <*> -

Общ. холестерин -

- ГТП -

ЩФ <*> -

Креатинин <*>

Медь <*>

Свинец - н/о

АЛК

Ртуть <*>

Калий <*>

Кальций <*>

Холинэстераза

Гормональный/аллергологический профиль:

Анализ мочи

Уд. вес: Реакция: кислая, щелочн., нейтральн. Белок: нет Сахар: нет Лейкоциты: Эритроциты: 0

Эпит. пл.: ед Слизь: нет Соли: нет Бактерии: нет

Свинец - н/о АЛК - Копропорфирин - Медь <*> - Ртуть <*> - Холинэстераза -

Мазки

с ш/м: на АК - н/о + Gn-отр. /+ на флору -

из зева и носа на патогенный стафилококк - отриц.

12.3. Данные инструментальных исследований _____.______.20_____: Рост - (см) Вес - (кг)

ИМТ -

Аудиограмма (дБ)	ШР -, ср. ариф. на частотах 500 - 1000 - 2000 Гц: AD - AS - (дБ) на частоте 4000 Гц: AD - AS - (дБ) Заключение: Патологии (не) выявлено
Вестиб. аппарат:	Заключение: Патологии (не) выявлено
ЭКГ:	Ритм - синусовый Ч