Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к Порядку
организации и проведения
публичных слушаний на
территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области
ЛИСТ
заочного голосования по вопросу/проекту
_________________________________________________________________________
Участник публичных слушаний:
1. Фамилия * ____________________________________________________________
Имя * ___________________________________________________________________
Отчество * (при наличии) ________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
3. Адрес места жительства (регистрации) ** ______________________________
_________________________________________________________________________
4. Телефон ______________________________________________________________
5. Вопрос, выносимый на публичные слушания: _____________________________
6. Мнение участника публичных слушаний (поставьте любой знак в окошке
напротив выбранного Вами решения):
/-\
\-/ да, одобрить
/-\
\-/ нет, не одобрить ***
/-\
\-/ воздержался
Дата: __________________ Подпись _____________
Настоящим даю администрации городского округа - город Волжский
согласие на обработку моих персональных данных в порядке и на условиях,
определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Дата: __________________ Подпись _____________
Подтверждаю достоверность предоставленных мною данных.
Дата: __________________ Подпись _____________
Просим заполненный и подписанный лист направить в администрацию
городского округа - город Волжский Волгоградской области по адресу:
404130, Волгоградская область, г. Волжский, пр. им. Ленина, д. 21, каб.
55, по e-mail: ag_volj@volganet.ru.
Подпись секретаря публичных слушаний,
принявшего лист заочного голосования ____________________________________
_____________________________
*заполняется полностью
**заполняется на основании документов, удостоверяющих личность
(паспорт гражданина РФ, свидетельство о временной регистрации,
удостоверение офицера)
***заполняется лист предложений и замечаний к опросному листу
изучения общественного мнения.
Предложения (замечания) к листу заочного голосования по вопросу/
проекту _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на ___________ листах.
Подпись участника
Дата _________________ публичных слушаний ______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.