Клинические рекомендации "Ректовагинальный свищ" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022 г.)

Клинические рекомендации
"Ректовагинальный свищ"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N82.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2022

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2024

ID: 187

Разработчик клинической рекомендации

- Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

БК - болезнь Крона

ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

РВС - ректовагинальный свищ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭУЗИ - эндоанальное ультразвуковое исследование

Термины и определения

Рецидив РВС - повторное появление патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. отсутствием на какой-то период времени клинических симптомов РВС (выделение кишечного содержимого через влагалище).

Сфинктеросохраняющая операция - операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группе заболеваний или состояний)

РВС - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота РВС не превышает 5% от всех свищей прямой кишки [1, 2]. Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, реальное число больных с РВС остается неизвестным. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются "многопрофильными" и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах, либо не лечатся вообще.

Наиболее частыми причинами возникновения РВС являются:

- Осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток). Известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути [2-7].

- Воспалительные заболевания толстой кишки. РВС являются перианальными проявлениями у пациентов с болезнью Крона (БК) в 2-23% наблюдений [8-11].

- Повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза. Частота формирования РВС после различных низких резекций прямой кишки составляет 0,9-10% [12, 13]. В последние годы количество послеоперационных РВС значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса [14, 15]. Частота формирования РВС после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев [13, 16].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость РВС составляет 0,1 случая на 10 тыс. населения в год, а распространенность заболевания составляет не более 0,5 случаев на 100 тыс. населения [1, 2, 6].

Учитывая полиэтилогичность заболевания и связанное с этим отсутствие четких алгоритмов маршрутизации данной категории пациентов, предположительное количество больных с РВС значительно выше. Наиболее часто заболевание развивается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс - Болезни мочеполовой системы (XIV).

N82.3. Свищ влагалищно-толстокишечный.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РВС делятся:

1. По этиологическому фактору:

- посттравматические;

- послеродовые;

- послеоперационные;

а) низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий) [12, 13];

б) операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.) [17];

в) операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.) [14, 15];

г) дренирование абсцессов малого таза [18];

- ранения инородными предметами и половые девиации [19].

- перианальные проявления БК [11];

- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) [1];

- опухолевая инвазия [16];

- постлучевые [20-22];

- ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с симпатомиметиками (С05АХ Прочие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин), нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (НПВП) и др.) [1].

2. По уровню расположения свищевого отверстия в кишке выделяют [1]:

- РВС высокого уровня (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке);

- РВС низкого уровня (свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже и на уровне зубчатой линии).

Пояснения к формулировке диагноза.

При формулировке диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ является проявлением БК, то в начале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

- "Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня".

- "Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком".

- "Послеоперационный ректовагинальный свищ зоны анастомоза".

- "Постлучевой ректовагинальный свищ".

- "Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость".

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основным клиническим симптомом РВС является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище [1, 6].

Клиническая картина РВС может быть крайне разнообразна. Пациенты могут отмечать дискомфорт, резь, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. Выделения из влагалища могут иметь как сукровичный, так и гнойный характер. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (что, учитывая анатомические особенности ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Также, особенно при длительном анамнезе, возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Дифференциальный диагноз следует проводить со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (энтероцервикальные, энтеровагинальные свищи), урогенитальными свищами.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз РВС устанавливают на основании данных клинического и инструментального обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

При РВС характерны жалобы на выделение компонентов кишечного содержимого из влагалища. Также пациенты с РВС могут отмечать дискомфорт, резь, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При длительном анамнезе возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы [1].

2.2 Физикальное обследование

- Всем пациентам с подозрением на РВС с целью подтверждения диагноза рекомендуется проводить физикальное обследование [1]:

- наружный осмотр наружных женских половых органов, паховых и перианальной областей;

- вагинальное исследование для выявления свищевого отверстия во влагалище, оценки уровня расположения свищевого отверстия во влагалище, выраженности рубцового процесса, наличия гнойных затеков в ректовагинальной перегородке и/или в полости таза;

- пальцевое исследование анального канала и прямой кишки с целью оценки состояния ЗАПК, выявления свищевого отверстия в кишке, определения его размеров, расположения, состояния стенки кишки в перифистулярной области, состояния ректовагинальной перегородки и клетчаточных пространств таза, наличия в них гнойно-воспалительного либо фиброзно-рубцового процесса;

- также необходимо провести бимануальное исследование с целью оценки состояния ректовагинальной перегородки и параректальных клетчаточных пространств, определения или исключения наличия в них гнойно-воспалительного либо фиброзно-рубцового процесса. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губовидный.

- целесообразно выполнить зондирование свищевого хода с целью оценки топологии свищевого хода, его протяженности, отношения к анальному каналу и анальному сфинктеру, определения уровня свищевого отверстия в кишке и пробу с красителем для выявления сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки и/или влагалища, прокрашивания дополнительных свищевых ходов и полостей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика РВС отсутствует.

- Пациентам с РВС рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (из свищевого хода и/или из зоны свищевого отверстия во влагалище, кишке и/или стенке свищевого хода) при подозрении на опухолевый процесс [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с подозрением на РВС и наличием гнойного отделяемого из свищевых отверстий, влагалища и/или прямой кишки при активном гнойно-воспалительном процессе рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого из влагалища и свищевого хода (при его наличии) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение их чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на РВС рекомендуется выполнить кольпоскопию для осмотра стенок влагалища, шейки матки, визуализации зоны свищевого отверстия [23-25].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с подозрением на РВС рекомендуется проводить эндоскопическое исследование всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия) [23-25].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки. У пациентов моложе 50 лет необходимо исключить воспалительные изменения, характерные для болезни Крона и язвенного колита. У пациентов старше 50 лет необходимо исключить новообразования толстой кишки. При невозможности выполнить эндоскопическое исследование толстая кишка должна быть обследована при помощи лучевых методов диагностики.

- Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить ЭУЗИ и/или МРТ малого таза с целью выявления свищевого хода, окончательного определения его топографии по отношению к влагалищу, прямой кишке и мышечным структурам таза, определения наличия и распространенности гнойных затеков [26-28].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: оба метода обладают сходными чувствительностью и специфичностью при диагностике РВС. ЭУЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются структурные изменения в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность ЭУЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Ультразвуковое исследование достаточно простое в исполнении, недорогое, короткое по продолжительности, может выполняться врачом-колопроктологом самостоятельно. Недостатком метода является оператор-зависимость. Выполнение МРТ целесообразно при наличии противопоказаний к ЭУЗИ (сужение и деформация заднего прохода, выраженный болевой синдром и т.п.). МРТ демонстрирует высокую детализацию и является оператор-независимым исследованием. При этом МРТ - дорогостоящее исследование, требует привлечения врача-рентгенолога и занимает больше времени.

- Всем пациентам с РВС рекомендуется проводить исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) с целью определения функционального состояния мышечных структур [29-31].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: исследование наиболее значимо у больных с исходными нарушениями функции анального сфинктера (ранее оперированных по поводу заболеваний аноректальной области и у пациенток с послеродовыми РВС).

2.5 Иные диагностические исследования

Нет.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

В единичных исследованиях описаны случаи спонтанного закрытия ранее не оперированных РВС при наличии узкого свищевого хода (менее 0,3 см), отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в ректовагинальной перегородке при ограничении пассажа в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета); санации прямой кишки и влагалища; воздействии на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами; применении аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны [32].

- Всем пациентам с РВС на фоне болезни Крона (БК) рекомендуется проводить специфическое лечение, направленное на купирование основного заболевания [9, 11, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: см. клинические рекомендации "Болезнь Крона".

3.2 Хирургическое лечение

Выбор метода операции определяется с учетом следующих характеристик:

1) этиология заболевания;

2) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

3) уровень расположения свищевого отверстия в прямой кишке;

4) наличие гнойных полостей и инфильтратов в ректовагинальной перегородке и параректальной клетчатке.

3.2.1 Хирургическое лечение РВС низкого уровня

- Пациентам с РВС низкого уровня при вовлечении не более 1/3 анального сфинктера рекомендуется иссечение свища в просвет кишки [31, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: эффективность операции иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97%.

- Пациентам с РВС низкого уровня при наличии сопутствующей недостаточности анального сфинктера, обусловленной дефектом анального сфинктера или рубцовом замещении мышечной ткани по передней полуокружности, рекомендуется иссечение свища, сфинктеропластика [35].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: излечение больных достигается в 41-100% наблюдений.

3.2.2 Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня

- Пациентам с РВС высокого уровня рекомендуется ликвидация свища "инвагинационным" методом [36-39].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: метод наиболее воспроизводим при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не менее 7 мм (при необходимости выполняется бужирование свищевого хода) и не более 12 мм. Методика. Свищевой ход от свищевого отверстия во влагалище выделяют до стенки прямой кишки в виде "трубки". Затем выполняют инвагинацию свищевого хода в просвет кишки. Результаты: излечение больных отмечено в 63,2% наблюдений, метод показал эффективность при повторном применении в случае развития рецидива РВС.

- Пациентам с РВС высокого уровня при расположении свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнить сегментарную проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал) [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: излечение больных описано в 50-70% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища) [10].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Метод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных описано в 50-94% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, наличием выраженных рубцово-фиброзных изменений ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: метод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных описано в 50-92% наблюдений.

- Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода (нижне- и среднеампулярный отдел прямой кишки), рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 2,5-3 см), сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, а также при РВС, являющихся следствием лучевой терапии или БК рекомендуется ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) доступом [44].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение метода рекомендовано только при наличии интактного проксимального отдела прямой кишки и сохранной функции анального сфинктера. Метод применяют при отключении прямой кишки. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм), расположении свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, интактной стенке прямой кишки рекомендуется ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом [1, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: методика: свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют "ложе" для фиксации низведенного расщепленного лоскута в преддверии влагалища и анальном канале. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде "рукава" и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище. Результаты: излечение больных отмечено в 29-94% наблюдений.

Также, одним из методов, использование которого возможно у пациентов с РВС высокого уровня, имеющим фиброзные изменения стенок прямой кишки и влагалища в парасвищевой области, является иссечение свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки. Эффективность метода колеблется в пределах 75-100%. В настоящее время метод имеет преимущественно историческое значение.

3.2.3 Малоинвазивное хирургическое лечение ректовагинальных свищей

К малоинвазивным методам хирургического лечения РВС относят оперативные вмешательства, позволяющие ликвидировать свищ и при этом сохранить кишечную стенку интактной и минимизировать хирургическую травму окружающих тканей.

- Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется применение методов, основанных на использовании современных биологических, биосинтетических и синтетических материалов [32, 39, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: применение биологического клея и различного вида имплантов наиболее эффективно в случае протяженных свищевых ходов, что крайне редко встречается у больных с ректовагинальными свищами, когда большинство свищей, по сути, являются губовидными. Учитывая это, излечение больных после применения данных методик у пациентов с РВС описано в 14-40% наблюдений.

- Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется ликвидация свища методом лазерной термооблитерации свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом. Прототипом предложенного способа является термооблитерация свищевого хода при лечении свищей прямой кишки [47].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: метод позволяет адекватно ликвидировать РВС, сохранив интактной кишечную стенку, окружающие мышечные структуры промежности, осуществить пластику влагалища без натяжения. Применение данного способа хирургической коррекции РВС возможно при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не более 3 мм. Методика. В свищевой ход вагинальным доступом устанавливают лазерный световод. Производят лазерную термооблитерацию свищевого отверстия в кишке, части свищевого хода в стенке кишки и ректовагинальной перегородке. Свищевое отверстие со стороны влагалища иссекают. Мобилизуют заднюю стенку влагалища и фиксируют к краям влагалищной раны край в край без натяжения отдельными швами. Эффективность метода отмечается до 50% наблюдений.

- Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода рекомендуется ликвидация свища методом лигирования свищевого хода и его транспозиции в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки [48].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: способ наиболее эффективен при узких неосложненных РВС (ширина просвета не более 4 мм). Методика. Трансвагинальным доступом мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, верхний край наружного и внутреннего анальных сфинктеров по передней полуокружности, проксимальную треть стенки анального канала, выделяют свищевой ход до стенки кишки без нарушения целостности его просвета, непосредственно у кишечной стеки производят лигирование свищевого хода, отсекают свищевой ход выше зоны лигирования, создают дубликатуру кишечной стенки, куда погружается лигированный свищевой ход, производят транспозицию зоны созданной дубликатуры в дистальном направлении под внутренний сфинктер в проксимальную треть анального канала. Эффективность метода отмечается до 50% наблюдений.

- Пациентам с постлучевыми РВС рекомендуется микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани (МАЖТ) [49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: методика: в ректовагинальную перегородку и края свища со стороны влагалища осуществляется введение очищенной жировой ткани, ретроградно в небольших количествах (1/5-1/10 мл) с целью равномерного распределения жировой ткани в реципиентной зоне. Следует отметить крайне незначительное количество наблюдений, посвященных данному методу. Результаты: излечение больных отмечено от 50% до 100% наблюдений.

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

3.3.3 Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

При РВС отключение пассажа кишечного содержимого по прямой кишке показано при выраженном воспалительном процессе (инфицировании влагалища и мочевыводящей системы), дефектах ректовагинальной перегородки более 3 см, высоких, сложных и постлучевых РВС. Колостома в данных ситуациях может значительно улучшить качество жизни пациентов. Следует отметить, что достоверные данные о влиянии отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке на результаты хирургического лечения РВС отсутствуют. Всем пациентам с ректовагинальными свищами вопрос о формировании стомы нужно решать строго индивидуально [18, 34, 51, 52].

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, влагалища, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в указанных анатомических областях. Заживление ран вторичным натяжением, швы в области ректовагинальной перегородки обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения:

1. комплексная оценка исходного состояния пациентки и формулировка программы реабилитации;

2. составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;

3. мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;

4. контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

1-й этап - ранняя реабилитация, со 4 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 5-7 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 721# дня в условиях дневного стационара кратковременного пребывания либо амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.

2-й этап (с 15 по 45 сутки после операции) направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.

Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения РВС.

После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РВС. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно либо на стационарной реабилитационной койке.

- Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при нарушениях дефекации (запоры) рекомендуется механическая очистка кишечника (выполнение очистительной либо сифонной клизмы, назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности, механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием) [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при выраженном болевом синдроме (интенсивность болевого синдрома по шкале НОШ превышает 6 баллов) рекомендуется назначение анальгетиков и/или НПВП с использованием парентерального пути введения; аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местноанестезирующие и противовоспалительные компоненты; физиотерапия (сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии, ферментативное, лазерное облучение и т.д.) [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с РВС после оперативного лечения рекомендуется осуществлять контроль раневого процесса (применение местных и/или системных НПВП с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции и микробиологическим контролем), проводить обработку раневых поверхностей растворами антисептиков, наносить мазевые композиции на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, использовать мази, содержащие антибактериальные компоненты; назначать антибактериальные препараты системного действия в таблетированной форме или вводимые парентерально с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационных ран [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Целью 2-го этапа реабилитации (возможно проведение в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара) пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РВС, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1 Профилактика

Профилактика РВС заключается в улучшении качества акушерских пособий, сокращении частоты послеродовых осложнений, своевременном привлечении врача-колопроктолога при травме прямой кишки, ЗАПК и анального канала. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов), адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.

Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:

- правильный выбор тактики оперативного лечения;

- правильная техника выполнения данных вмешательств;

- улучшение качества периоперационного ведения пациентов;

- своевременное выявление и правильное ведение пациентов с БК;

- правильный подбор дозы лучевой терапии у пациенток со злокачественными заболеваниями органов таза [20-22].

5.2 Диспансерное ведение

После окончания лечения и заживления ран необходимо проводить контрольные осмотры и обследования врачом-колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию

1) Неотложная госпитализация при РВС, осложнённом абсцедированием ректовагинальной перегородки, клетчаточных пространств таза (пельвиоректального, ишиоанального, подкожного и др.).

2) Плановая госпитализация для выполнения радикального оперативного вмешательства.

Проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения целесообразно осуществлять в условиях специализированных отделений стационара.

6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) При неотложной госпитализации по поводу РВС, осложненного абсцедированием, является ликвидация острых проявлений болезни, нормализация состояния больного, адекватное дренирование гнойников.

2) При плановой госпитализации для радикального лечения РВС показанием к выписке после планового оперативного вмешательства является: неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.); отсутствие гнойно-септических осложнений течения раневого процесса; возможность самостоятельной полноценной дефекации после хирургического лечения; возможность пациенток (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением регионарного врача-колопроктолога.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено физикальное обследование (при установлении диагноза)	2	А
2	Выполнено ЭУЗИ или МРТ малого таза (при установлении диагноза)	1	А
3	Выполнено исследование функционального состояния ЗАПК (сфинктерометрия) (при установлении диагноза)	5	С
4	Выполнено хирургическое вмешательство (на этапе лечения)	2	А
5	Выполнена механическая очистка кишечника после оперативного лечения при нарушениях дефекации (запоры)	5	С
6	Осуществлен контроль раневого процесса (использованы местные и/или системные нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции и микробиологическим контролем), проведена обработка раневых поверхностей растворами антисептиков, нанесены мазевые композиции на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, использованы мази, содержащие антибактериальные компоненты; назначены антибактериальные препараты системного действия с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационных ран после хирургического лечения	5	С

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный. Л.A. Справочник по колопроктологии. Литтера, 2014, 608 с.

2. Sharma, S. Diversities of H-type anorectal malformation: a systematic review on a rare variant of the Krickenbeck classification/S. Sharma, D.K. Gupta//Pediatr Surg Int. - 2017. - N 33(1). - P. 3-13.

3. Wilson, S.M. Psychological Symptoms and Social Functioning Following Repair of Obstetric Fistula in a Low-Income Setting/S.M. Wilson, K.J. Sikkema, M.H. Watt, G.G. Masenga//Matern Child Health J. - 2016. - N 20(5). - P. 941-5.

4. Egziabher, T.G. Obstetric fistula management and predictors of successful closure among women attending a public tertiary hospital in Rwanda: a retrospective review of records/T.G. Egziabher, N. Eugene, K. Ben, K. Fredrick//BMC Res Notes. - 2015. - N 12(8). - P. 774.

5. Wall, L.L. Residual Incontinence After Obstetric Fistula Repair/L.L. Wall//Obstet Gynecol. - 2016. - N 128(5). - P. 943-4.

6. Mafo, D.H. An integrative review on women living with obstetric fistula and after treatment experiences/D.H. Mafo, M. Hayter, M. Laurenson//Clin Nurs. - 2017. - N 26(1112). - P. 1445-57.

7. Tungalp, O. Measuring the incidence and prevalence of obstetric fistula: approaches, needs and recommendations/O. Tungalp, V. Tripathi, E. Landry, C.K. Stanton//Bull World Health Organ. - 2015. - N 1; 93(1). - P. 60-2.

8. Kobayashi, H. Successful management of rectovaginal fistula treated by endorectal advancement flap: report of two cases and literature review./H. Kobayashi, K. Sugihara//Springerplus. - 2015. - N 15(4). - P. 21.

9. Narang, R. Should Immunomodulation Therapy After the Surgical Management in Patients With Rectovaginal Fistula and Crohn"s Disease?/R. Narang, T. Hull, S. Perrins, J.S. Garcia//Dis Colon Rectum. - 2016. - N 59(7). - P. 670-6.

10. Gallo, G. Martius" flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohn"s disease, endometriosis and a mullerian anomaly/G. Gallo, A. Realis Luc, G. Clerico, M. Trompetto//BMC Surg. 2017. - N 21; 17(1). - P. 107.

11. Kaimakliotis, P. A Systematic Review Assessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn"s Disease/P. Kaimakliotis, C. Simillis, M. Harbord, C. Kontovounisios//Clin Gastroenterol. - 2016. - N 50(9). - P. 714-21.

12. Emoto, S. Rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer healed by nonoperative treatment/S. Emoto, H. Nozawa, S. Yoneyama, K. Murono//Int J Surg Case Rep. - 2017. - N 41(121). - P. 123.

13. Watanabe, J. Incidence and risk factors for rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer/J. Watanabe, M. Ota, D. Kawaguchi, H. Shima//Colorectal Dis. - 2015. - N 30(12). - P. 1659-66.

14. Nassar О.A. Primary repair of rectovaginal fistulas complicating pelvic surgery by gracilis myocutaneous flap/O.A. Nassar//Gynecol Oncol. - 2011. - N 1; 121(3). - P. 610-14.

15. Choi, J.M. Complex rectovaginal fistulas after pelvic organ prolapse repair with synthetic mesh: a multidisciplinary approach to evaluation and management/J.M. Choi, V. Nguyen, R. Khavari, K. Reeves//Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012. - N 18(6). - P. 36671.

16. Zheng, H. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer/H. Zheng, T. Guo, Y. Wu, C. Li//Oncotarget. - 2017. - N 11; 8(42). - P. 73123-73132.

17. Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials//Arch Surg, 2009. N 144(3). P. 266-72.

18. Vogel, J.D. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula/J.D. Vogel, E.K. Johnson, A.M. Morris, I.M. Paquette, T.J. Saclarides, D.L. Feingold, S.R. Steele//вып. - 2016. - N 59(12). - P.1117-33.

19. Hussain, K. Rectovaginal Fistula as a Result of Coital Injury/K. Hussain, T. Ibrahim, M. Khan, J. Masood//Coll Physicians Surg Pak. - 2016. - N 26(1). - P. 66-7.

20. Hata, M. Radiation therapy for stage IVA uterine cervical cancer: treatment outcomes including prognostic factors and risk of vesicovaginal and rectovaginal fistulas/M. Hata, I. Koike, E. Miyagi, R. Numazaki//Oncotarget. - 2017. - N 1; 8(68). - P. 112855-112866.

21. Zhong Q. Restorative resection of radiation rectovaginal fistula can better relieve anorectal symptoms than colostomy only/Q. Zhong, Z. Yuan, Т. Ma, H. Wang//World J Surg Oncol. - 2017. - N 2; 15(1). - P. 37.

22. Мудров, А.А. Постлучевые ректовагинальные свищи/А.А. Мудров, А.Ю. Титов, И.В. Костарев//Колопроктология. - 2015. - N 1(51). - С. 32.

23. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2017; 112: 1016-30.

24. Gralnek IM, Ron-Tal Fisher O, Holub JL, Eisen GM. The role of colonoscopy in evaluating hematochezia: a population-based study in a large consortium of endoscopy practices. Gastrointest Endosc. 2013; 77: 410-8.

25. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016; 315: 2564-75.

26. Bor, R. Prospective Comparison of Magnetic Resonance Imaging, Transrectal and Transperineal Sonography, and Surgical Findings in Complicated Perianal Crohn Disease/R. Bor , K. Farkas, A.J. Balint//Ultrasound Med. 2016. - N 35(11). P. 2367-72.

27. Maconi, G. Transperineal perineal ultrasound versus magnetic resonance imaging in the assessment of perianal Crohn"s disease/G. Maconi, M. Tonolini, M. Monteleone, C. Bezzio//Inflamm Bowel Dis. - 2013. - N 19(13). - P. 2737-43.

28. Yin, H.Q. Clinical value of endoluminal ultrasonography in the diagnosis of rectovaginal fistula/H.Q. Yin, C. Wang, X. Peng, F. Xu//BMC Med Imaging. - 2016. - N 6(16). - P. 29.

29. Фоменко, О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.03.03/Фоменко Оксана Юрьевна. - М., 2017. - 14 с.

30. Шелыгин, Ю.А. Сфинктерометрические показатели давления в анальном канале в норме/Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, В.В. Веселов, С.В. Белоусова, Д.В. Алешин//Колопроктология. - 2016. - N 2(56). - С. 32-36.

31. Мудров А.А. Клинико-функциональные особенности состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациенток с ректовагинальными свищами до и после применения расщепленного влагалищно-прямокишечного лоскута/М.М. Омарова, О.Ю. Фоменко, И.В. Костарев, Ю.А. Соколова, А.Б. Серебрий, А.Ю. Титов//Хирург. - 2021. - N. 9-10. - С. 49-59.

32. Oakley, S.H. Practice patterns regarding management of rectovaginal fistulae: a multicenter review from the Fellows" Pelvic Research Network/S.H. Oakley, H.W. Brown, L. Yurteri-Kaplan, J.A. Greer//Female Pelvic Med Reconstr Surg. - 2015. - N 21(3). - P. 123-8.

33. Shen, B. Exploring endoscopic therapy for the treatment of Crohn"s disease-related fistula and abscess/B. Shen//Gastrointest Endosc. - 2017. - N 85(6). - P. 1133-43.

34. Gottgens, K. The disappointing quality of published studies on operative techniques for rectovaginal fistulas: a blueprint for a prospective multi-institutional study./K. Gottgens, R. Smeets, L. Stassen et al.//Dis Colon Rectum. - 2014 Jul. - N 57(7). - p. 888-98.

35. Fernando RJ1, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 8; (12): CD002866

36. Мудров, А.А. Малоинвазивный подход при лечении ректовагинальных свищей высокого уровня (первый опыт применения "инвагинационного" метода)/А.А. Мудров, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов, О.Ю. Фоменко, Л.A. Благодарный, Ю.А. Соколова, И.В. Костарев, М.М. Омарова//Колопроктология, - 2018. - N 4. - С. 39-44.

37. Мудров, А.А. Хирургическая коррекция ректовагинальных свищей: новые перспективы/А.А. Мудров, А.Ю. Титов, И.В. Костарев//Колопроктология. - 2015. - N 1(51). С. 32-3.

38. Шелыгин, Ю.А. Способ хирургического лечения ректовагинальных свищей высокого уровня с использованием эктопированного цилиндрического вагинального лоскута (инвагинационный метод)/Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, Л.A. Благодарный, И.В. Костарев, Ю.А. Соколова//Патент на изобретение RU 2675351 С1, 18.12.2018. Заявка N 2018111455 от 30.03.2018.

39. Мудров, А.А. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей "инвагинационным" методом с укреплением зоны инвагинации биоимплантом (первый опыт применения)/А.А. Мудров, А.Ю. Титов, О.Ю. Фоменко, Л.A. Благодарный, М.М. Омарова, Ю.А. Соколова, И.В. Костарев, Е.Е. Жарков//Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2020, - N 1. - С. 27-31.

40. Karp, N.E. Do the Surgical Outcomes of Rectovaginal Fistula Repairs Differ for Obstetric and Nonobstetric Fistulas? A Retrospective Cohort Study/N.E. Karp, E.K. Kobernik, M.B. Berger, C.M. Low//Female Pelvic Med Reconstr Surg. - 2019. - N 25(1). - P. 36-40.

41. Jarrar A, Church J. Advancement flap repair: a good option for complex anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2011; 54(12): 1537-41.

42. Hotouras, A. Gracilis muscle interposition for rectovaginal and anovaginal fistula repair: a systematic literature review/A. Hotouras, Y. Ribas, S. Zakeri, J. Murphy//Colorectal Dis. - 2015. - N 17(2). - P. 104-10.

43. Park, S.O. Treatment of rectovaginal fistula with gracilis muscle flap transposition: long-term follow-up/S.O. Park, K.Y. Hong, K.J. Park, H. Chang//Int J Colorectal Dis. - 2017. - N 32(7). - P. 1029-32.

44. Mukwege, D. Minimally invasive treatment of traumatic high rectovaginal fistulas/D. Mukwege, N. Mukanire, J. Himpens, G.B. Cadiere//Surg Endosc. - 2016. - N 30(1). - P. 379-87.

45. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Мудров A.A., Благодарный Л.A., Костарев И.В., Соколова Ю.А. Способ ликвидации ректовагинальных свищей "Y-образным" лоскутом. Патент на изобретение RU 2675348 С1, 18.12.2018. Заявка N 2018111454 от 30.03.2018.

46. Mege, D. Is biological mesh interposition a valid option for complex or recurrent rectovaginal fistula?/D. Mege, M. Frasson, L. Maggiori, Y. Panis//Colorectal Dis. - 2016. - N 18(2). - P. 61-5.

47. Матинян, А.В. Предварительные результаты лечения пациентов с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки методом лазерной термооблитерации свищевого хода/А.В. Матинян, И.В. Костарев, А.Ю. Титов, Л.A. Благодарный, А.А. Мудров, P.P. Елигулашвили, Д.О. Киселев, А.В. Захарян//Хирург-2020. - N 3-4(176) - С. 34-42.

48. Шелыгин, Ю.А. Способ хирургического лечения ректовагинальных свищей высокого уровня методом лигирования свищевого хода и его транспозиции в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки/Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, Л.A. Благодарный, И.В. Костарев, М.М. Омарова, Ю.А. Соколова//Патент на изобретение RU 2686640 С1, 22.04.2019. Заявка N 2018115759 от 26.04.2018.

49. De Weerd, L. Novel treatment for recalcitrant rectovaginal fistulas: fat injection/L. De Weerd, S. Weum, S. Norderval//Int Urogynecol J. - 2015. - N 26(1). - P. 139-44.

50. Терюшкова, Ж.И. Липографтинг и стромально-васкулярная фракция жировой ткани в лечении пациенток с постлучевыми ректовагинальными свищами/Ж.И. Терюшкова, B.C. Васильев, А.В. Важенин, С.А. Васильев, И.И. Еремин//Тазовая хирургия и онкология - 2019. - N 9(1) - С.34-41.

51. Lambertz, A. Influence of diversion stoma on surgical outcome and recurrence rates in patients with rectovaginal fistula - A retrospective cohort study./A. Lambertz, B. Luken, T.F. Ulmer, G. Bohm, U.P Neumann, C.D. Klink, C.J. Krones.//Int J Surg. - 2016. - N 25. - P. 114-7.

52. Jihong, Fu. Surgical repair of rectovaginal fistulas: predictors of fistula closure./Fu. Jihong, Z. Liang, Y. Zhu, L. Cui, W. Chen.//International Urogynecology Journal. - 2019. - N 30. - p. 1659-65.