Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 Заявление

                    о продлении срока действия лицензии

     Прошу   продлить   срок   действия    лицензии   на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

представленную __________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с истечением срока ее действия

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование  (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) (ФИО, паспортные данные (в случае если

лицензиатом является индивидуальный предприниматель))

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место нахождения лицензиата, адрес места жительства / регистрации

   (в случае если лицензиатом является индивидуальный предприниматель))

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице (индивидуальном  предпринимателе) в  Единый  государственный  реестр

юридических    лиц   (Единый    государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных

    предпринимателей (в случае внесения изменений в устав указываются

     реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

            в Единый государственный реестр юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу проинформировать о принятом решении в  форме  (выбрать  необходимый

вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

Прошу направлять выписку из реестра лицензий: ___________________________

_______________________________________

(подпись должностного лица, лицензиата)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)