Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

     Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу внести изменения в реестр лицензий Пензенской области

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)(*)

предоставленную

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

     в связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий,

       предусмотренное ч. 1 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ)

     Полное и (в случае если имеется)  сокращенное  наименование  (в  том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

     ФИО,  паспортные  данные  (в  случае   если   лицензиатом   является

индивидуальный предприниматель) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

                                             (указывается адрес места

                                               нахождения лицензиата)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН): _________________________________________________________________

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый  государственный  реестр  юридических  лиц / об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных

    предпринимателей (в случае внесения изменений в устав указываются

      реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

           в Единый государственный реестр юридических лиц /

      Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

     Реквизиты действующей лицензии на осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам внесения изменений в  реестр

лицензий в форме (выбрать необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять выписку из реестра лицензий _______________________

Дата заполнения ___________________ 20___ г.

____________________________ _________________ __________________________

  (наименование должности        (подпись            (фамилия, имя,

    должностного лица -        должностного      отчество (при наличии)

       лицензиата)           лица - лицензиата)    лица - лицензиата)