Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                               Заявление

        о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

    (полное наименование лицензиата ФИО, паспортные данные (в случае

       если лицензиатом является индивидуальный предприниматель))

_________________________________________________________________________

         (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_________________________________________________________________________

          (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения лицензиата, адрес места жительства / регистрации

   (в случае если лицензиатом является индивидуальный предприниматель))

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

_________________________________________________________________________

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица (индивидуального предпринимателя) и данные документа,

       подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

    (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр

             юридических лиц (Единый государственный реестр

                    индивидуальных предпринимателей))

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

         о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять   уведомления   по   прекращению   осуществления

лицензируемого вида деятельности в форме (выбрать необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять выписку из реестра лицензий _______________________

Дата заполнения ___ ___________ 20__ г.

Наименование должности

руководителя лицензиата ___________________   ___________________________

                         (личная подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (При наличии печати)