Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                             ____________________________

                                              наименование лицензирующего

                                                         органа

                               Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

          (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

       (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

ФИО, паспортные данные  (в  случае  если  соискателем  лицензии  является

индивидуальный предприниматель) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии;

    адрес места жительства / регистрации (в случае если соискателем

          лицензии является индивидуальный предприниматель))

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются

      реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

           в Единый государственный реестр юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

        в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                на налоговый учет соискателя лицензии)

     Сведения об  отсутствии  у  должностного  лица  соискателя  лицензии

(должностного   лица  другого  хозяйственного  общества,  выступающего  в

качестве   единоличного   исполнительного   органа  соискателя  лицензии)

неснятой или непогашенной судимости за преступления  в  сфере  экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления ________

________________________________________________________________________;

Сведения об отсутствии информации о должностном лице соискателя  лицензии

в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа

лицензиата, лицензия которого  аннулирована,  а  также  лиц,  на  которых

уставом или иными документами  лицензиата  возложена  ответственность  за

соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего   содержания   общего

имущества   в  многоквартирном  доме  и  в  отношении  которых  применено

административное  наказание  в   виде   дисквалификации,   индивидуальных

предпринимателей, лицензия  которых  аннулирована  и  (или)  в  отношении

которых применено административное наказание в виде дисквалификации _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Сведения об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий  информации

об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии ___________

________________________________________________________________________;

Реквизиты выданного соискателю  лицензии  (должностному  лицу  соискателя

лицензии) квалификационного  аттестата  (фамилия,  имя  и  отчество  (при

наличии)   лица,    получившего    квалификационный    аттестат,    номер

квалификационного аттестата) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Прошу направлять уведомления  по  предоставлению  лицензии  в  форме

(выбрать необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять выписку из реестра лицензий _______________________

Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.

____________________________ _________________ __________________________

  (наименование должности        (подпись           (фамилия, имя,

    должностного лица -        должностного     отчество (при наличии)

    соискателя лицензии)     лица - соискателя    должностного лица -

                                 лицензии)        соискателя лицензии)

М.П. (При наличии печати)