Приложение N 1. Образец заполнения формы заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения об
использовании земель или земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, для возведения гражданами гаражей,
являющихся некапитальными сооружениями, либо
для стоянки технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи их места
жительства"

                             Начальнику Управления муниципального

                             имущества Администрации города Муравленко

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии))

                             от Савельева Ивана Николаевича______________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                             Паспорт ХХХХ N ХХХХХХ, выдан________________

                             ХХ.ХХ.ХХХХ, ОУФМС России по ЯНАО в__________

                             г. Муравленко_______________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность для физического лица;

                                    наименование юридического лица)

                             ЯНАО, г. Муравленко, ул. Пионерская, д. 60,_

                             кв.102______________________________________

                                         (Адрес регистрации)

                             Телефон 89551254466_________________________

                             СНИЛС 064-56-350____________________________

                             ИНН 000000000000____________________________

                             Электронная почта: jvfljhvf@yandex.ru_______

                             Почтовый адрес: ЯНАО, г. Муравленко, ул.____

                             Пионерская, д. 60, кв.102___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на использование земель или земельных участков, находящихся

          в государственной или муниципальной собственности,

     для возведения гражданами гаражей, являющихся некапитальными

         сооружениями, либо для стоянки технических или других

       средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

Прошу принять решение (отметить один вариант):

/---\

| V | о проведении аукциона на право заключения договора

|---|

|   | о заключении договора (для лиц, имеющих  право на заключение договора

\---/ без проведения торгов)

на использование: ________части земельного участка_______________________

               (земель или земельного участка (части земельного участка))

с кадастровым номером ____89:13:010101:25687_____________________________

                        (в случае если планируется использование всего

                       земельного участка или части земельного участка)

в целях __возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением_______

           (возведение гражданином гаража, являющегося некапитальным

           сооружением, либо стоянки технических или других средств

              передвижения инвалидов вблизи их места жительства)

на срок с "10" 06 2022 г. по "10" 06 2028 г.

на основании места размещения N __5__________ в схеме размещения гаражей,

являющихся некапитальными сооружениями,  либо стоянок   технических   или

других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия паспорта.

2. Копия доверенности от 15.05.2022 года N 5688.

     Способ  выдачи  или направления решения о проведении торгов на право

заключения  договора  или  проектов  договора на использование земель или

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,    для    возведения    гражданами    гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями,  либо  для  стоянки  технических или других

средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства:

V

Заявитель

(представитель заявителя) _________________ _____Савельев Иван Николаевич

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

"_05" 06. 2022 г.

                   Оборотная сторона заявления

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в  соответствии   со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю (ем) свое согласие на обработку _________

_________________________________________________________________________

                        (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. ______________________________________________ (далее - оператор)

                    (наименование органа)

вправе   осуществлять  обработку  моих   персональных  данных      (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта), ИНН.

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.

Подпись заявителя _________________________________________ _____________

                   (фамилия, имя и (при наличии) отчество)    (подпись)

"___" ____________ 20___ г.