Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                     Абатского муниципального района ____

                                          муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

    (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

  и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

    Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из  жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ________________________ дни.

           (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ______________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ______________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ____________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес____________ в форме электронного сообщения на адрес____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

         с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5) (в  случае,  если  переустройство и (или) перепланировка требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения)  подготовленный  и  оформленный в установленном порядке проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на _________

листах;

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме          "___" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления      _______________________________

Выдана расписка в получении документов    "___" ________________ 20___ г.

                                          N _____________________________

Расписку получил                          "___" ________________ 20___ г.

                                          _______________________________

                                                  (подпись заявителя)

_____________________________________

           (должность,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)

-----------------------------

*  заполняется  в  случае  направления  заявления  посредством  почтового

отправления