Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                 Главе Мордовского района

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                   форма,  ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                  _______________________________________

                                   и адрес проживания (места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                            Заявление

               о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                   (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу:___________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

____________________________  от  "____"  _________________ г. N ________

Градостроительный  план земельного участка от "____" ____________20___ г.

N ________

Проект  планировки  территории,  проект межевания территории, утверждены:

_________________________________________________________________________

   (указываются   реквизиты   проекта   планировки   территории  и  (или)

   проекта  межевания  территории - в случаях, предусмотренных  пунктом 2

     части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Положительное   заключение   государственной   экспертизы   получено   за

N ________ от "___" _____________ г.

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом ___________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                        Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "_____" ___________ 20_____ г. N __________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать  в  администрацию  Мордовского  района

Тамбовской области.

     К    заявлению    прилагаю    следующие   документы   (перечисляются

прилагаемые  к  заявлению документы с указанием их реквизитов, количества

листов и экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(нужное отметить в квадрате):

/-\

\-/ в форме электронного документа

/-\

\-/ на бумажном носителе

     Результат      предоставления     муниципальной     услуги     прошу

(нужное отметить в квадрате):

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

________________   _______________________________   ____________________

    (подпись)         (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20___ г.