Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                 Главе Мордовского района

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                   форма,  ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                  _______________________________________

                                   и адрес проживания (места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                            Заявление

        о внесении изменений в разрешение на строительство

  (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на

      строительство в связи с продлением срока действия

                       такого разрешения)

     Прошу     внести     изменения   в   разрешение   на   строительство

от "___" ___________ 20__ г. N __________, выданное _____________________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

_________________________________________________________________________

     реестром,    для    линейных   объектов   -   указывается   описание

_________________________________________________________________________

     местоположения  в  виде наименования субъекта Российской Федерации и

                      муниципального образования)

в связи с

_________________________________________________________________________

                     (указать причину внесения изменений)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа(ов)

Строительство  (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

  (указывается   орган,  выдавший  градостроительный  план  земельного

_________________________________________________________________________

     участка, его реквизиты либо реквизиты решения об утверждении проекта

     планировки и проекта межевания территории - применительно к линейным

                               объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                  организации, её адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы выдано ______________________________

                                   (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

      выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

      и   реквизиты   положительного   заключения   экспертизы  проектной

                            документации)

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

   (нужное  подчеркнуть,  указать  наименование организации и реквизиты

              договора строительного подряда (при наличии))

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать  в  администрацию  Мордовского  района

Тамбовской области.

     К  заявлению  прилагаю следующие документы(перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(нужное отметить в квадрате):

/-\

\-/ в форме электронного документа

/-\

\-/ на бумажном носителе

     Результат      предоставления     муниципальной     услуги     прошу

(нужное отметить в квадрате):

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

________________   _______________________________   ____________________

    (подпись)          (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20___ г.