Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                 Главе Мордовского района

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                   форма,  ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                  _______________________________________

                                   и адрес проживания (места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                            Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно

          в связи с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу    внести    изменения    в    разрешение   на   строительство

от "___" ___________ 20__ г. N __________, выданного ____________________

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

_________________________________________________________________________

     реестром,    для    линейных   объектов   -   указывается   описание

_________________________________________________________________________

     местоположения  в  виде  наименования  субъекта Российской Федерации

                     и муниципального образования)

Разрешение на строительство продлить сроком до___________________________

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа(ов)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать   в  администрацию  Мордовского района

Тамбовской области.

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат      предоставления     муниципальной     услуги     прошу

(нужное отметить в квадрате):

/-\

\-/ выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ выдать через многофункциональный центр

________________   _______________________________   ____________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)          (должность)

"____" _______________ 20___ г.