Приложение 2. Заявление на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 2
к Порядку оказания государственной
социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям (одиноко
проживающим гражданам)

                                        Заявление

                       на оказание государственной социальной помощи

                            на основании социального контракта

Необходимые для заполнения графы
1. Персональные сведения
1.1. Ваши персональные сведения
(Фамилия)	(Имя)			(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)			(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)			(Дата выдачи)
(Кем выдан)				(Код подразделения)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.2. Сведения о супруге
(Фамилия)	(Имя)			(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)			(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)			(Дата выдачи)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях
(Фамилия)	(Имя)			(Отчество)
(СНИЛС)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)			(Дата выдачи)
(Тип документа)
(Серия)				(Номер)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.4. Сведения о других совместно проживающих гражданах
(Фамилия, имя, отчество)	(Фамилия, имя, отчество)				(Фамилия, имя, отчество)
(Дата рождения)	(Дата рождения)				(Дата рождения)
(Номер записи акта о рождении)	(Номер записи акта о рождении)				(Номер записи акта о рождении)
(Тип документа)	(Тип документа)				(Тип документа)
(Серия)	(Серия)				(Серия)
2. Укажите суммарный доход ваш и вашей семьи за три последних календарных месяца
(Сумма в рублях, с приложением подтверждающих документов)
3. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации
1. поиск работы; 2. осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3. ведение личного подсобного хозяйства; 4. осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.
Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
о Да		о Нет
4. Подтверждение на обработку персональных данных
о Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку, хранение, передачу моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. "___" _____________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
5. Обязательство извещать о возникновении обстоятельств, влекущих прекращение оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта
В случае изменения сведений, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об этом в Учреждение, осуществляющее предоставление государственной социальной помощи, в течение 3 рабочих дней со дня их наступления и представить документы, подтверждающие указанные изменения. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность. "___" _____________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
6. Информированность о необходимости возврата излишне выплаченных средств
Информирован(а) о том, что излишне выплаченные по моей вине средства в случае невыполнения обязательства, а также при оказании государственной социальной помощи по представленным фиктивным документам, документам с недостоверными сведениями мной добровольно или взыскиваются в судебном порядке. Я согласен(на) на проведение проверки предоставленных мною сведений. "___" _____________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
7. Реквизиты счета заявителя в кредитной организации или номер отделение федеральной почтовой связи
/-\ | | \-/ Через кредитную организацию: Наименование кредитной организации ___________________________________________ БИК кредитной организации _________________ КПП кредитной организации _________________ Номер счета заявителя ___________________________________________			/-\ | | \-/ Через почтовое отделение: Адрес получателя ________________________ _________________________________________